护理记录单书写范文

范文一:护理记录单的书写规范

护理记录单的书写规范

第一部分

护理记录单书写基本要求

护理记录单书写的书写规范

1、书写规范要求

书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。

文字工整,字迹清楚,表达准确,语句通顺,标点正确,不产生歧义或误解,否则,难以成为有效的医学证据。

护理记录单书写的书写规范使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

书写者必须签全名。

使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制。

护理记录单书写的书写规范2、书写的时间要求:

住院首次护理记录单应当在患者住院后4小时内由当班护士当班完成。

因抢救急危患者,未能及时书写护理记录的,有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

护理记录单书写的书写规范

3、书写频次的要求

病危患者应每班至少记录1次,病情变化或根据医嘱随时记录。

病重患者应根据医嘱或病情变化随时记录。

4、 错误修改问题

护理记录的真实性常常成为法庭辩论的焦点。

书写过程中出现错字时,应当用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错字上划双横线,然后在其右方书写正确的内容,并保持原记录清楚可辩。

护理记录单书写的书写规范

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时,用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错误处划双横线,并将正确的内容书写在上方,注.明修改日期并签名,并保持原记录清晰、可辨。

护理记录单书写的书写规范

5、 冠签名问题

实习、试用期护士书写的护理文书由经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并冠签名。 进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定:

①接受进修的时间至少3个月以上。

②进修2周以后由病房提出申请,护理部认定。

第二部分

护理记录单的填写说明

护理记录单的填写说明

1、护理记录单的适用范围

告病危、病重的患者。

病情发生变化、需要监护的患者。

需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。

护理记录单的填写说明

2、楣栏内容

科别、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期,用蓝色、蓝黑、碳素笔填写齐全。床号若有异动,用“→”表示,如5→15 表示5床转至15床。

护理记录单的填写说明

3、填写内容

1)体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项。

2)体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式:在“T、P、R、BP、SpO2”相应的栏目内直接填入测得数值,不需在其数字后面填写计量单位。

护理记录单的填写说明

3)意识:根据患者实际意识状态选择填写“清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷(深昏迷、浅昏迷)、谵妄”。如使用镇静剂无法判断意识状态可在记录栏记录“镇静状态”。

4)瞳孔:瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况,则以斜杠分隔记录,斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况,右下方反映右侧瞳孔的反射情况。护理记录单的填写说明

5)吸氧:单位为升/分(L/min),可根据实际情况在相应栏内填入数值,不需要填写数据单位,并记录吸氧方式,如鼻导管、面罩等。

6)出入量

入量:单位为毫升(ml),入量项目包括:使用静脉输注的各类药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。静脉用药只需写溶质名称。

出量:单位为毫升(ml),出量项目包括:尿、便、呕吐物、引流物等。需要时,写明颜色、性状。 护理记录单的填写说明

7)卧位:指患者所处的体位,如:左/右(侧卧位)、半/平(卧位)。

8) 皮肤情况:根据患者皮肤出现的异常情况选择填写,如压疮、出血点、破损、水肿等。

护理记录单的填写说明

9) 管路护理:根据患者置管情况填写,如静脉置管、导尿管、引流管等。

10) 其他:根据医嘱或者患者病情变化采取的措施均可选择适当的代码记录在其他栏内。

护理记录单的填写说明

11)辨证施护及病情观察:未列出的观察项目、专科病情观察及中医护理内容,如饮食、生活起居、中药的服法等均可记录在此栏内,尽量简化。

护理记录单的填写说明

12)常用护理措施代码:

(1)口腔护理(2)会阴护理(3)清洁面部(4)温水擦浴(5)气管切开护理(A、更换内套管B、更换纱布),(6)吸痰(7)预防压疮护理(8)雾化吸入(9)更换引流装置(A一次性引流袋、B负压盒、C负压球、D胸腔闭式引流瓶)(10)保护性约束。例如:如果选用(5)气管切开护理 A、更换内套管,记录为“(5)A”即可。13)护理记录中部分病情观察内容无异常时,用英文字母“N”表示(Normal:普通的,正常的)。

14)需要观察某项症状、体征、或特殊情况 ,各医院可自行设计单一的表格进行观察记录,如“出入量观察记录”、“引流管(导管)观察记录”、“压疮观察记录’等。

第三部分

简化护理文书的指导思想

简化护理文书书写,促进护士贴近患者

医院要取消不必要的护理书写,简化护理文书,护士需要填写或书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。医院要使护士有更多的时间和精力为患者直接护理服务,把时间还给护士,把护士还给患者,增进护患沟通,促进护患和谐。

卫生部关于加强医院临床临床护理工作的通知

中华人民共和国卫生部卫医政发【2010】7号

简化护理文书的指导思想

2010年“优质护理服务示范工程”活动方案

14.要取消不必要的护理文件书写,简化护理文书,鼓励医院结合实际,采用表格化护理文书,临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。

办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程” 活动方案》工作的通知

卫办医政发【2010】13号

1、非手术科室

1、凡告病危者均要填写护理记录单,记录频次根据医嘱、病情变化随时记录,至少每班记录一次。

2、凡告病重者,根据医嘱或病情变化记录。

简化护理记录的指导意见

2、手术科室

手术病人当日必须记录。记录的频次、记录多长时间,应根据医嘱及病情变化要求决定。

简化护理记录的指导意见

3、关于记录内容

1)三天未解大便者不用些记录,但应在三测单上记录,并通知医生做相应的处理。

2)对bid测量血压的患者,可直接将血压值记录在体温单血压栏内(上下午各一次)

简化护理记录的指导意见

3)发热的患者,若量体温的次数小于6次,可直接画在体温单上;若测量体温的次数大于6次,需要书写护理记录。

4)病情稳定但存在压疮或需要进行皮肤护理的患者,只需记录皮肤情况。

简化护理记录的指导意见

5)体温单上记录的内容,不用再写护理记录。

6)各种用药处理可不写记录,但要进行观察和了解用药的反应。

简化护理记录的指导意见

7)骨穿、腹穿、胸穿、腰穿等,无特殊反应及并发症可不记录,有异常情况及时记录。

简化护理记录的指导意见

8)化疗药引起一般的恶心、呕吐可不写护理记录,严重者及时记录。

9)有留置尿管、各种引流管的患者,如果没有记录24小时尿量及出入量、引流液量的医嘱,可不进行24h的统计。

简化护理记录的指导意见

10)心电监护至少每班记录一次,病情变化随时记录。

11)生活护理内容及医嘱上有的处理措施,可不写记录。(生活护理一定要落实到病人身上,医嘱要及时签字)。

简化护理记录的指导意见

护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,是重要的法律文书,是体现护理人员在护理工作中留下重要的护理行为的证据。因此,记录内容应当及时、准确、客观、真实、完整。 护理部主任应组织对护理人员有关护理病历书写要求及法律、法规的学习,增强护士们的法律意识及护理病历书写质量。

范文二:护理记录单书写范例

护理记录单书写范例

一、转入护理记录

1、样例1:

1-11 13:15

于十二时由急诊科转入,平车推入病房,诊断为右踝开放性骨折(骨折)于 右手输液中,林格组500ml 60gtt/min,余200 ml,自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时,观神志清,精神差,痛苦貌 ,舌淡,苔薄白,脉玄细,查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备,向患者及家属交待术前术后注意事项,并给予术前麻醉药物应用,于十二时三十分送入手术室,入科宣教已做,安慰不要紧张,患者及家属表示 了解。

2、样例 2:

1-11 14:00

病人于14:00由内四科转入我科,担架抬入病房,由内四科带入留臵尿管、留臵胃管、套管针,患者神志恍惚、颜面浮肿,双球结膜水肿,测血糖11.1mmol/L, T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg

二、转出护理记录

内容包括患者转出时的一般情况(生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征),病人主诉不适症状(头迷、头痛、恶心),患者正在进行治疗的护理措施(心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗),将转入的科室名称。

1、样例 1

9-20 14:10

T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg。言语流利,四肢肌力Ⅴ 级,周身皮肤完好。心电监护示:心率86次/分,律不齐,房颤。自诉:“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束,于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科,携带氧气袋,护送前往。

2、样例 2

1-11 13:30

T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,遵医嘱转至内分泌,患者昏睡,留臵尿管通畅,留臵胃管通畅,患者日内排尿370ml。滴流已结束。

三、输血护理记录

记录输血前体温,时间,阳性体征,血型,量,核对护士,滴数,有无异常反应,输血完时间应予记录。

1、样例:

患者血常规回报:RBC 2.5 Hb 85,医嘱给予输“o”型红细胞200ml,输血前测体温36.8℃,由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入,15滴/分,30分钟后患者自诉无不适,调滴数为50滴/分,于五时输血完毕,患者无特殊不适。

四、出院护理记录

出院护理记录书写应注明:出院时间,对于出院指导的重要内容应记录;特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。

1、样例

患者XXX,男,XX岁,以胆结石于X年X月X日入院,于X月X日在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术,术后各项护理措施到位,患者今日要求出院,嘱其出院后注意休息,进清淡饮食,禁食肥甘厚腻之品,保持心情舒畅以利肝气通调达,气血调和。患者及家属表示了解。

范文三:护理记录单的书写规范

护理记录单的书写规范

第一部分 护理记录单书写基本要求

护理记录单书写的书写规范

1、书写规范要求书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。文字工整,字迹清楚,表达准确,语句通顺,标点正确,不产生歧义或误解,否则,难以成为有效的医学证据。

护理记录单书写的书写规范使用中文和医学术语。 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写者必须签全名。

使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制。 护理记录单书写的书写规范

2、书写的时间要求:

住院首次护理记录单应当在患者住院后4小时内由当班护士当班完成。

因抢救急危患者,未能及时书写护理记录的,有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

护理记录单书写的书写规范

3、书写频次的要求

病危患者应每班至少记录1次,病情变化或根据医嘱随时记

录。

病重患者应根据医嘱或病情变化随时记录。

4、错误修改问题

护理记录的真实性常常成为法庭辩论的焦点。

书写过程中出现错字时,应当用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错字上划双横线,然后在其右方书写正确的内容,并保持原记录清楚可辩。

护理记录单书写的书写规范

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时,用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错误处划双横线,并将正确的内容书写在上方,注.明修改日期并签名,并保持原记录清晰、可辨。

护理记录单书写的书写规范

5、冠签名问题

实习、试用期护士书写的护理文书由经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并冠签名。

进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定:

①接受进修的时间至少3个月以上。

②进修2周以后由病房提出申请,护理部认定。 第二部分

护理记录单的填写说明

护理记录单的填写说明

1、护理记录单的适用范围

告病危、病重的患者。

病情发生变化、需要监护的患者。

需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。 护理记录单的填写说明

2、楣栏内容

科别、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期,用蓝色、蓝黑、碳素笔填写齐全。床号若有异动,用“→”表示,如5→15 表示5床转至15床。

护理记录单的填写说明

3、填写内容

1)体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项。

2)体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式:在“T、P、R、BP、SpO2”相应的栏目内直接填入测得数值,不需在其数字后面填写计量单位。

护理记录单的填写说明

3)意识:根据患者实际意识状态选择填写“清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷(深昏迷、浅昏迷)、谵妄”。如使用镇静剂无法判断意识状态可在记录栏记录“镇静状态”。

4)瞳孔:瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况,则以斜杠分隔记录,斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况,右下方反映右侧瞳孔的反射情况。护理记录单的填写说明

5)吸氧:单位为升/分(L/min),可根据实际情况在相应栏内填入数值,不需要填写数据单位,并记录吸氧方式,如鼻导管、面罩等。

护理记录单的填写说明

6)出入量

入量:单位为毫升(ml),入量项目包括:使用静脉输注的

各类药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。静脉用药只需写溶质名称。

出量:单位为毫升(ml),出量项目包括:尿、便、呕吐物、引流物等。需要时,写明颜色、性状。

护理记录单的填写说明

7)卧位:指患者所处的体位,如:左/右(侧卧位)、半/平(卧位)。

8) 皮肤情况:根据患者皮肤出现的异常情况选择填写,如压疮、出血点、破损、水肿等。

护理记录单的填写说明

9) 管路护理:根据患者置管情况填写,如静脉置管、导尿管、引流管等。

10) 其他:根据医嘱或者患者病情变化采取的措施均可选择适当的代码记录在其他栏内。

护理记录单的填写说明

11)辨证施护及病情观察:未列出的观察项目、专科病情观察及中医护理内容,如饮食、生活起居、中药的服法等均可记录在此栏内,尽量简化。

护理记录单的填写说明

12)常用护理措施代码:

(1)口腔护理(2)会阴护理(3)清洁面部(4)温水擦浴

(5)气管切开护理(A、更换内套管B、更换纱布),(6)吸痰(7)预防压疮护理(8)雾化吸入(9)更换引流装置(A一次性引流袋、B负压盒、C负压球、D胸腔闭式引流瓶)

(10)保护性约束。例如:如果选用(5)气管切开护理 A、更换内套管,记录为“(5)A”即可。13)护理记录中部分病情观察内容无异常时,用英文字母“N”表示(Normal:普通的,正常的)。

14)需要观察某项症状、体征、或特殊情况 ,各医院可自行设计单一的表格进行观察记录,如“出入量观察记录”、“引流管(导管)观察记录”、“压疮观察记录’等。 第三部分

简化护理文书的指导思想

简化护理文书书写,促进护士贴近患者医院要取消不必要的护理书写,简化护理文书,护士需要填写或书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。医院要使护士有更多的时间和精力为患者直接护理服务,把时间还给护士,把护士还给患者,增进护患沟通,促进护患和谐。

卫生部关于加强医院临床临床护理工作的通知

中华人民共和国卫生部卫医政发【2010】7号

简化护理文书的指导思想

2010年“优质护理服务示范工程”活动方案

14.要取消不必要的护理文件书写,简化护理文书,鼓励医院结合实际,采用表格化护理文书,临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。

办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程” 活动方案》工作的通知

卫办医政发【2010】13号 简化护理记录的指导意见

1、非手术科室

1、凡告病危者均要填写护理记录单,记录频次根据医嘱、病情变化随时记录,至少每班记录一次。

2、凡告病重者,根据医嘱或病情变化记录。

简化护理记录的指导意见

2、手术科室

手术病人当日必须记录。记录的频次、记录多长时间,应根据医嘱及病情变化要求决定。

简化护理记录的指导意见

3、关于记录内容

1)三天未解大便者不用些记录,但应在三测单上记录,并通知医生做相应的处理。

2)对bid测量血压的患者,可直接将血压值记录在体温单血压栏内(上下午各一次)

简化护理记录的指导意见

3)发热的患者,若量体温的次数小于6次,可直接画在体温单上;若测量体温的次数大于6次,需要书写护理记录。

4)病情稳定但存在压疮或需要进行皮肤护理的患者,只需记录皮肤情况。

简化护理记录的指导意见

5)体温单上记录的内容,不用再写护理记录。

6)各种用药处理可不写记录,但要进行观察和了解用药的反应。

简化护理记录的指导意见

7)骨穿、腹穿、胸穿、腰穿等,无特殊反应及并发症可不记录,有异常情况及时记录。

简化护理记录的指导意见

8)化疗药引起一般的恶心、呕吐可不写护理记录,严重者及时记录。

9)有留置尿管、各种引流管的患者,如果没有记录24小时尿量及出入量、引流液量的医嘱,可不进行24h的统计。 简化护理记录的指导意见

10)心电监护至少每班记录一次,病情变化随时记录。

11)生活护理内容及医嘱上有的处理措施,可不写记录。(生活护理一定要落实到病人身上,医嘱要及时签字)。 简化护理记录的指导意见

护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,是重要的法律文书,是体现护理人员在护理工作中留下重要的护理行为的证据。因此,记录内容应当及时、准确、客观、真实、完整。

护理部主任应组织对护理人员有关护理病历书写要求及法律、法规的学习,增强护士们的法律意识及护理病历书写质量。

范文四:护理记录单的书写规范

护理记录单的书写规范

一、 记录内容

记录内容为患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入水量、各种治疗、处置和用药,患者病情和动态,护理措施和效果,以及特殊检查等。

(一)一般护理记录

1、 新入院病人首次护理记录

“首次护理记录”写在书写日期同行居中,内容包括:病人入院时间、平诊、急诊、入院方式、入院时病情、主观资料(主诉)、客观资料(症状、体征)、生命体征、医嘱、护理级别、饮食、主要治疗原则、护理要点(重点观察内容)、护理措施、病人注意事项。有褥疮病人,详细记录、褥疮面积、部位、深度。

首次护理记录均应当班完成,特殊情况下可适当延长,但不超过入院后8小时。

2、 一般病人护理记录单

记录病人一般情况(精神、神志、饮食、排泄)、生命体征、主观资料(主诉、症状、体征),根据病情提出预防控制措施并进行效果评价、特殊用药及用药后反应(对护理措施落实情况、效果评价)。

一般情况一级护理1—2天记录一次,二级护理3—4天记录一次,三级护理5 —6天记录一次,病人病情变化随时记录,且具有连续性,护理措施要准确及时进行评价。

3、 手术前护理记录

记录患者精神、心理状态、心理护理、术前准备及术前用药。

4、 手术护理记录

应记录科别、姓名、性别、年龄、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、术中所用器械和敷料数量点清,核对巡回护士、器械护士签全名。术中输血应有巡回护士按输血记录标准记录在一般护理记录单中。手术包合格证贴于手术记录单相应位置,(合格证:3M胶带指卡并注明手术包名称、消毒日期、失效日期、打包人)有专用护理记录表。

5、 手术后护理记录

回房后即记录:手术时间、麻醉种类、手术方式、手术经过是否顺利、回房时间、麻醉清醒时间、卧位、生命体征、各种引流管是否通畅、切口是否有渗血、术后医嘱、治疗原则、护理级别、饮食种类、有无排气、排尿、病人主诉及处置、治疗后效果。

6、 术后第一天至第三天详细记录患者的病情、生命体征、主客观资料,根据病情制定护理措施及注意事项、以便更好地配合治疗,并进行效果评价。

7、 转科记录

转科者原科室书写“转科记录”于书写日期同一行居中,内容包括:病情、主诉、体征、请会诊理由、转入科室、离开病房时间。转入科室书写“转入记录”于书写日期同行居中,记录转入时间、科室,其余大致与首次相同。

8、住院不足24小时或死亡病人,应记录相应时间内病情变化, 抢救治疗措施,死亡时间或出院时间。

9、 出院小结

“出院小结”写在书写日期同行居中,内容:入院日期、主诉或

诊断、住院天数、治疗护理原则、疾病转归、出院指导具体内容。

(二)输血记录

输血前T、BP,经二人核对无误,输血开始时间、血型、血液成分、血量、用血过程、特殊用药、用血后反应、用血后T、BP。

(三)危重病人护理记录

1、 神志、生命体征、病情变化、出入水量、抢救经过、特殊检查、用药、护理、治疗、处理效果,神经科病人要记录意识、瞳孔、肌力、肌张力情况。

2、 心电监护:1—2h记录一次。

3、 静脉输液:更换一瓶,记录一次。

4、 吸氧:每班至少纪录2次。

5、 各种管道引留情况,引流袋更换时间、尿道口消毒。

6、 胸、腹腔引流:每2小时挤压并记录一次。

7、 病人卧位。

8、 护理措施:口腔护理、皮肤护理、翻身、扣背、晨晚间护理、管道护理、雾化吸入等。

9、 气管切开、气管插管、呼吸机使用。

10、特殊检查:CT、B超、心电、脑电、化验、造影,以及检查时间、结果。

11、神志、精神、饮食、意识变化及演变时间。

12、健康教育及康复指导内容。

二、记录规则

1、 楣栏、页码及早、晚、夜班均用蓝钢笔书写。

2、 严禁补记、追记,病情变化或有特殊检查,特殊处理,随时 记录。

3、 记录出入水量,由大夜班总结24h出入水量(前一日8Am至当日8Am),截止时间用蓝笔画线,蓝线下填写总出入水量,并将总数填写在体温单出入量栏内。

三、记录要求

1、 字体工整、清晰、准确、通顺、标点正确,不可涂改、刀刮、退色。

2、 客观、真实、准确、及时、完整。

3、 要用医学术语、通用的外文缩写的疾病名称(指较长的疾病诊断名称)及计量单位,其它一律用中文。

4、 护士长检查审阅后如有修改,则与修改后签全名并注明日期,位置在护士签名下一行或旁侧。

5、 试用期护士书写需要带教护士审阅、签全名。

6、 护理记录单排放在病历最后,按页码顺序正排。

7、 护理记录要与医疗记录相协调,但不能照抄、照搬医疗记录。

8、 患者请假或未经请假外出,必须在护理记录中记录清楚。

9、 护理记录只记录护士的客观资料,不能记录主观资料,对于病人出现的问题不能加以分析。

10、 按护理级别及时限书写的护理记录、书写时间放在每日下午3—4点左右。遇有病情变化或特殊治疗、特殊检查及化验,应随时记录,不受护理时限限制。

范文五:护理记录单书写范例

护理记录单书写范例

一、转入护理记录

1、样例1:

1-11 13:15

于十二时由急诊科转入,平车推入病房,诊断为右踝开放性骨折(骨折)于 右手输液中,林格组500ml 60gtt/min,余200 ml,自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时,观神志清,精神差,痛苦貌 ,舌淡,苔薄白,脉玄细,查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备,向患者及家属交待术前术后注意事项,并给予术前麻醉药物应用,于十二时三十分送入手术室,入科宣教已做,安慰不要紧张,患者及家属表示 了解。

2、样例 2:

1-11 14:00

病人于14:00由内四科转入我科,担架抬入病房,由内四科带入留臵尿管、留臵胃管、套管针,患者神志恍惚、颜面浮肿,双球结膜水肿,测血糖11.1mmol/L, T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg

二、转出护理记录

内容包括患者转出时的一般情况(生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征),病人主诉不适症状(头迷、头痛、恶心),患者正在进行治疗的护理措施(心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗),将转入的科室名称。

1、样例 1

9-20 14:10

T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg。言语流利,四肢肌力Ⅴ 级,周身皮肤完好。心电监护示:心率86次/分,律不齐,房颤。自诉:“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束,于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科,携带氧气袋,护送前往。

2、样例 2

1-11 13:30

T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,遵医嘱转至内分泌,患者昏睡,留臵尿管通畅,留臵胃管通畅,患者日内排尿370ml。滴流已结束。

三、输血护理记录

记录输血前体温,时间,阳性体征,血型,量,核对护士,滴数,有无异常反应,输血完时间应予记录。

1、样例:

患者血常规回报:RBC 2.5 Hb 85,医嘱给予输“o”型红细胞200ml,输血前测体温36.8℃,由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入,15滴/分,30分钟后患者自诉无不适,调滴数为50滴/分,于五时输血完毕,患者无特殊不适。

四、出院护理记录

出院护理记录书写应注明:出院时间,对于出院指导的重要内容应记录;特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。

1、样例

患者XXX,男,XX岁,以胆结石于X年X月X日入院,于X月X日在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术,术后各项护理措施到位,患者今日要求出院,嘱其出院后注意休息,进清淡饮食,禁食肥甘厚腻之品,保持心情舒畅以利肝气通调达,气血调和。患者及家属表示了解。

五、需要明确的问题

(一)患者自述的记录。

患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料,是必须要记录的。在书写时,原则上要记患者的原话,并且加双引号。如果已经整理了,就不要加双引号。因为病人有很多的方言,口头语或者俗话,很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的,所以护理记录患者自述时大多不加双引号。但是如果记录的确为患者自述语言,则应加上引号。

(二)病情的观察和记录

护士每天都要反复进行同一项护理操作,要对患者病情进行监测和观察,那么常规观察和护理项目应该如何记录呢?如果首次记录中,患者病情稳定,无不适症状,而且在以后的观察中,病情也比较平稳,那么记录的间隔时间可以适当延长,可以不记录观察的内容,但要记录按时进行了观察与护理。如果首次记录中,患者有某些异常情况,后边的记录应随着病情变化随时记录。例如,什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等,采取了什么样的相应措施,效果如何,这些都是必须记录的。护士在对病人病情进行观察时,要观察的内容包括:

第一,患者和家属的主诉和患者的不适感觉;

第二,观察到或检查到的患者病情的变化;

第三,各种疾病的初期症状和合并症;第四,各器官、各系统功能障碍表现的症状。

(三)连续的护理记录

护理记录应记录患者病情的动态变化,例如患者入院时存在的症状,如心悸、心前区疼痛等,在住院期间缓解了或者加重了都应该做记录。体温升高给予物理降温以后要记录体温的变化情况。有引流管的患者,要描述引流量、颜色、性质及异常的气味。留臵导尿的患者,如果拔除尿管以后,要记录患者排尿的情况。

(四)护理措施记录

1、护士独立操作的:给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等

2、执行医嘱的:根据医嘱所执行的护理、治疗措施

3、合作的措施:气管切开、心肺复苏、换药等

(五) 护理措施:

指已实施的护理措施。从病情观察,健康教育,护理治疗措施3方面考虑帮助患者机能恢复的措施:如促进肠蠕动帮助病人翻身3次,床边坐起4次,每次15分钟,教会病人做深呼吸。

(六)效果记录

效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果,主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察,记录应是客观评价,忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态。

(七)健康教育记录

对常规的宣教,可以不记录具体内容,只写宣教的项目;对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录;对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录 “进行告知”;特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况;特殊告知项目需让患者或家属复述、演示,了解患者和家属已掌握的情况并记录,如不能掌握要及时与相关人员反映并记录;

(八)转床的记录

因为许多的医疗护理文书,都需要写病人的床号,所以应该要求医生要下转床的医嘱,然后护士应将病人转床的情况记录在护理记录单上。转床的病人应该将护理记录单楣栏的原床号用括号括上,然后在后面写上新的床号,而不是将其勾掉。而且,护理记录中应该注明转床时间。若再更换护理记录单时,括号部分就不用再填写,直接写新床号即可。

(九)请假的记录

病人请假外出的目的、批准人、返回病房的时间及当时的病情,患者擅自离院,特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等情况应记录,并注明报告医生的时间。例如:护理记录为“病人非要外出,已劝告病人外边天冷,但病人坚持,已嘱病人外出要多穿衣服”。此记录会误认为护士已同意病人外出。这种记录不严谨,说明护士的法律意识淡薄。应记录为“病人要求外出,值班护士不同意,于XX时查房发现病人离开病房,于XX时返回。

(十)转护单的记录

一般患者出现病危要转记特护记录单,病危终止后要转记一般护理记录单,并在特护单或一般护理记录单上书写。如:

1、患者病情危重,医嘱已下病危通知,护理记录单转至特护记录单。(书写在一般护理记录单上)。

2、患者病情逐渐稳定,医嘱已停止病危通知,特护记录单转至一般护理记录单。

3、入院后即为危重患者,直接记录在特护单上,病情平稳后再转记。

(十一)医嘱的记录

长期医嘱中写有护理级别、护理常规以及注意观察的情况,医生不可能把所有的常规内容都写在医嘱上,但护理记录单上应记录护理常规中的重要内容。如

1、医生开出的级别护理:一级护理,要求每15—30分钟巡视患者一次,应建立巡视卡及时记录巡回情况、巡回时间并签名。

2、气管切开的患者:医嘱开出按气管切开术后护理常规,而我们就要为患者每30分钟或2小时吸痰一次,按时气管内滴药,每日做口腔护理两次,防止呼吸道感染及口腔并发症的发生等内容如实记录下来。

3、医生开出观察疼痛的情况、阴道出血情况以及注意伤口渗血情况等等必须记录观察结果。

4、特殊用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项。如应用硝酸甘油、硝普钠、

甘露醇和化疗药物时,应详细记录用药情况。

5、特殊检查前的准备、注意事项应详细记录。

6、患者有症状时医生未给予处理意见,嘱 “观察”,“观察”同样也是医嘱,护士要记录医生的全名、医嘱观察的内容。也就是说,护士在每天书写护理记录单时要查看医嘱及上一班护理记录单,以便于继续观察病情和及时处理。

(十二)突发事件的发生及处理经过

如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况,应详细记录,必要时患者或家属签字。 (十三)异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者告知患者或家属,并记录。

六、书写护理记录单存在的共性问题

(一)记录缺乏真实性:目前护理工作任务繁重,有的护士责任心不强,加上记录的意识也不强,搜集病历不认真,不深入病房询问病史,坐在护士站照抄医生病历或凭想象书写。还有的护士为了应付检查等,迫于完成任务,只得马虎从事,而出现编造、添加记录、主观臆断。

(二)主观臆断:护士对主观与客观的判断混淆。对病人主诉资料描述不确切,如果是患者的主观感受,必须注明“患者自诉等”,例如:病人出现辱骂护士、随便倾倒东西等现象,护士书写为“患者精神异常”,这是护士的主观判断,为错误的记录,护士应把患者异常表现真实记录,如“患者体温偏高”为主观记录,应描述体温测量的数值,“患者夜间睡眠尚可”是主观判断,护士应巡视病房询问患者夜间睡眠情况再做记录,并以“患者自述等”形式书写。但在记录时应尽量

避免使用无法衡量,摸棱两可的语言,没有参考价值。如:正常、病情相对稳定、高、低、尚可、

(三) 嘱托性语言较多。如嘱其每2小时翻身1次,加强口腔护理、保持床单整洁干燥、加强患肢功能锻炼等。仿佛没有护士在护理,让人觉得护士在给家属下护嘱。记录简单,千篇一律。没有体现因人施护和因病施护,对不同病人不同疾病反映不出具体病情变化和个体差异,模式化套话多,反映不出具体问题,失去记录意义。

(四)护士如何为病人解决问题、病人主要病情的心理感知、病人知情权均未体现。如心梗病人和脑梗病人入院时护理记录相雷同。

(五)连续性差,无动态观察记录。如生命体征平稳,血压平稳,词语含糊。前一班次出现的

病情变化、存在的护理问题、采取的护理措施在下一个班次无记录和反映。如患者拔除尿管小便

(六)护理记录与医疗记录不一致,甚至相脱节。尤其在临床表现、病情变化方面,抢救时间、病情描述,记录不严谨致使记录不一致,患者出现病情变化,医生未能及时处理,护士无法记录。医生习惯将医嘱时间写为8AM、4PM等而护士又未认真核对,及时纠正,导致开具医嘱的时间和执行医嘱的时间不一致,这与护士和医生的沟通不够,导致患者病情变化时间、用药时间、处理时间不一致。

(七)护理记录不能体现护理动态过程 护理记录是住院病历的一部分,但护理记录为阶段性护理记录,总结性少。多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施,这种护理记录不能完全体现护理动态过程。

(八)护理记录不能体现护理行为 护理记录内容没有突出护理专业特点,多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容,造成与医疗内容重复,而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现,护理记录不能真正体现护理行为。如:对腹腔穿刺的患者,护理记录中护士所描述的术中顺利,病情平稳,就不应为护士记录,因为护士并未参与手术,而护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象。

(九)护理记录不全 部分护士随时记录的意识不强,临时性护理记录不全,护士只是机械地按照规定中频次记录,对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记,夜班护士出现此现象比较多。如1例上消化道出血患者,在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁,当班护士未做护理记录,只口头交待给下一班的护士,而在下一班患者突发呕血,这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷,很可能造成不必要的医疗纠纷。甚至次日补记,不能表现出实事记录。

(十)护理记录连续性差 我国大多数医院都存在护士缺编的现象,护士忙于治疗,顾不及对患者病情的观察和病历的书写,所以护理记录少记甚至没记,致使护理记录不完善。要体现出护理的连续性,特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的,下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果,有时需要连续几个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录,没有按照具体的情况连续记录。

(十一) 护理记录没有体现因人施护和因病施护 相同专科的护理记录内容大致相同,只体现出因病施护,而没有体现出因人施护和因需施护,造成这种现象的原因:一是护士的业务水平低,找不到护理的重点;二是护士过多地依赖陪护,没有去亲自观察;三是只遵循疾病的护理常规,缺乏创新,造成一种疾病的护理记录基本上一致,体现不出病种差异和个体差异。

(十二)书写不规范,字迹潦草,简化字缩写字,甚至涂改,刀刮现象,有的语法错误,逻辑混乱,应用非医学术语,口语化表达,随意性大。如心三联、双克、继观、神清。

七、护理文件书写的原则

总体上要求:客观、准确、及时、完整、连续、合法。内容上要求:详略得但当、条理清晰、

客观性:要求做到:看到什么记什么,做什么记什么,有什么记什么,流水账,客观存在的事实,不要硬性找问题。不对病人情况进行主观分析,记录患者的客观资料。

准确性:要求数据准确,药物的量,引流液的色量,生命体征的数据均要准确无误。

八、改进措施

(一)加强法律知识学习,提高认识,加强自我保护,应定期组织学习机关法律,法规知识,树立法律意识,使护士认识到护理记录单中的每一个字、每一句话、每一个符号都会成为证据,都代表一份法律责任,从而提高护理人员对护理记录单重要性的认识,学会运用法律保护医院和医护人员自己。

( 二)提高护士的观察能力,护士长应结合患者的临床表现,指导护士如何观察记录督促护士勤巡视,不断深入病房,通过观察,询问收集资料,加强护理记录的内涵。

(三)以护理观察和具体的护理活动为记录重点,护理工作是否尽职尽责,除病人的主观感受和客观效果外,在记录上反映出的就是护理观察是否及时准确,护理措施具体落实的程度。因此,以护理观察和具体的护理活动作为护理的重点不仅符合实事求是的工作原则,而且记录也更为简洁、完整、重点突出。

(四)加强业务学习,不断提高专科技术水平,根据专科特点规范护理记录单。患者不同,护理重点、观察重点以及重点不同,避免千篇一律,要体现因人施护、因需施护。要密切观察、勤于思考、详实记录。

(五)医护沟通,避免记录不符,医护记录不符主要是因医护双方在收集患者资料过程中信息来源和误差而产生。护士在发现医生的记录与自己不一致时,应主动找医生核实,避免医护记录冲突。

总之,护理记录单的书写是我们护理工作中非常重要的一项工作,在医患矛盾日益增长的形势下,医疗纠纷发生后,患者或家属随时会抢夺病历,当场封存病历现象,护理记录单是具有法律效力的。今天我们通过规范护理记录书写内容,帮助护理人员明确书写护理记录的思路和线索,寻找完善护理记录的方法,确保护理记录符合客观、真实、准确、及时和完整的标准要求,有利于全面提高护理质量

范文六:特护室危重护理记录单书写规范要求

特护室危重护理记录单书写规范要求

1、特护室危重护理记录单一律执行白班、主班双签名,若分大、小夜班者,均应签名,格式为xxx(小夜)/xxx(大夜)。

2、出入量:必须为每四小时总结一次,严重正、负不平衡者需立即报告医生给予处理并记录。

3、心电监护:特护室的患儿何时转出特护室,心电监护的数据才能停止记录,但费用记账以医嘱停止时间为准。

4、血糖:当日转出及出院的特护室患儿,当班所管责任护士务必负责核对记录单中的血糖与电脑中的计费次数,必须相一致。

5、血压监测:有医嘱者监测并记录;无血压监测医嘱者,常规2次/日,早8:00和晚8:00监测并记录;多巴胺输注者,常规6次/日, 为8am、12N、4pm、8pm、12MN及4am进行监测并记录;

6、使用呼吸机:气管插管者,每小时记录呼吸机参数,包括内容有:模式、FiO2、Ps、PEEP、RR、VT(压力控制时不记录,容量控 制时必须记录)。无创CPAP者,每小时记录内容有氧疗方式、氧流量及呼吸机参数中的模式、FiO2及PEEP。

凡使用呼吸机的患儿(包括CPAP),加收“持续呼吸功能检测”的费用,按小时记账。

7、危重护理记录单禁止涂改,若有错误,用红笔画双斜线(\\),以保证原始记录真实、完整。

备注:以上规范要求,请大家遵照执行,若出现违规及多记、漏记费用,当班责任护士负全责,并给予重罚。

范文七:护理文件记录单书写规范及要求(2014新修订)

护理文件书写规范及要求

(2014年修订)

前言:

一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号

1.护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。

2.护理文书均可以采用表格式。

3. 二○一○年七月二十三日起执行。

二、卫生部印发的《2010年优质护理示范过程》的通知卫办医政发〔2010〕13号文件精神

1. 取消不必要的护理文件书写,简化护理文书。

2. 鼓励医院结合实际,采用表格式的护理文书

3. 临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。

三、卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号

1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

2.住院病历内容包括(护理部分)体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。

3.自2010年7月1日起执行。

四、《中医医院中医护理工作指南(试行》护理质量评价内容

1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。

2.护理工作核心制度的落实。

3.中医专科的护理质量,包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。

4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。

5.护理文书书写质量,包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。

新规范指导思想:护士全面减负---把时间还给护士、把护士还给病人

一、护理文件书写的基本要求

护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料,是医疗文件的一个重要组成部分,具有法律效力,应严肃对待,认真保管。根据卫生部《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及06版《中医护理常规、技术操作规程》的要求,结合《陕西省护理质量标准》要求,为切实减轻护士书写护理文书的负担,加强基础护理,落实护理交接班制度,保证患者安全,现将有关要求和格式规范如下:

1. 护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格式护理病历书写。

2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。未注册护士、实习学生不能单独签名,应当经过在本医疗机构合法执业的护士

审阅、修改并签名,采取以下方式署名:老师(注册护士)/学生姓名。

2. 护理文书包括:体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重(病危)患者护理记录单,均可采用表格式记录。

(1) 体温单:楣栏及栏书写齐全,无漏项。

(2) 医嘱单:护士应及时、准确执行,并做好谁执行谁签名,字迹

清晰。

(3) 手术清点记录单:应在手术结束后及时完成,由手术医师、器

械护士和巡回护士签名。

(4) 病重(病危)患者护理记录单:内容需客观、真实、准确、及

时、规范;使用医学术语,文字工整、字迹清晰、标点符号正确。

4、病历书写使用阿拉伯数字书写日期和时间,24小时制记录。

5.护理文件书写内容客观、真实、准确、及时、完整,体现患者病情动态及护理的连续性:包括病情观察、中医辩证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理。

6. 因抢救急危重症,未能及时记录的,当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间及补记时间。

7.护理文件各项目和日期填写齐全,版面整洁,书写清晰,字迹工整,表述准确、无刮、涂、贴等现象

8.为使护理书写内容与其病历资料有机结合,相互统一,避免重复和矛盾,负责护士应多与主管医生沟通,使护理记录中的病情记录和一

些客观资料与医疗记录保持一致,特别是反映病情变化和生命体征的数值,必须与医疗记录相符,做到“谁实施、谁记录、谁签字、谁负责”,确保护理记录的真实性和准确性。

二、体温单书写要求及内容

一、基本原则:护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格式护理病历书写。

2.护理文书应由在本医疗机构注册的职业护士书写并签名。实习、进修期间或使用期、未注册护士书写的护理文件,应由在本医疗机构注册的执业护士审阅并签名。

3. 病历书写使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

4. 楣栏、 一般项目栏、特殊项目栏均用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写

5. 各项目眉栏和日期填写齐全,准确、规范,无刮、涂、贴等现象

二、楣栏

1、用蓝黑色或黑色水笔填写姓名、年龄、科别、床号、住院号、日期及住院日数等项目,数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不写计量单位。文字均采用正楷字书写。

2.“日期”栏第一页第一日应填写年、月、日,从第二页起注明月、日,遇到新的年度或月份开始,则应填写年、月、日或月、日,

3.住院天数:自患者入院当天为第1天开始填写,直至出院。

4.“手术(分娩)后日期”栏用红钢笔填写,手术当日用红笔在相应

时间内填写“手术”,手术(分娩)次日为为第1天,连续记录14天。如在第1次手术后14天内实施第2次手术,则第1次手术后的日数作为分母,第2次手术日数作为分子填写,连续记录至末次手术后的第14天。

三、40℃~42℃横线之间

1.红钢笔在40℃~42℃横线之间纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等。

2.填写要求:入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目后划一竖线,其下用中文书写时间,如“入院-十时二十分”,要求每个字占两小格,竖破折号占用两个小格,除手术、请假不写时间,其他项均应写出相应时间,采用24小时制,要求精确到分,转入时间由转入科室签写,死亡时间以“死亡于×时×分”的方式描述。

四、体温的绘制

1.体温符号:腋温以蓝 “×”表示,口温以蓝“●”表示,肛温以蓝“○”表示。

2.将实际测量的度数,用蓝笔绘制于体温单35℃~42℃之间的相应时间格内,相邻体温以蓝线相连,若相邻两次体温相同可不连线。

3. 物理或药物降温30分钟,应复测体温,测量的体温用红“○”表示,划在物理降温前温度的同一纵格内,并用红色虚线与降温前的体温相连,下次体温用蓝线仍与降温前的体温相连。

4. 若体温不升(低于35℃),则在35℃线相应时间总格内划相应的体温标识,与标识点处向下划箭头“↓”,长度不超过两小格。下次

体温与标识点连线

5.患者体温与上次体温差异较大或与疾病不符时,应重新测量,重测相符者在原体温符合上方用蓝笔写上一小写英文字母“V”(verified,核实)。

6.若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时,则在体温单40~42℃横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“拒测”“外出”“请假”等,并且前后两次体温断开不相连。(“外出”“请假” 须经医师批准,履行相应手续后护士方可在体温单相应时间上注明“请假”,前后均不连线)

五、脉搏、心率的绘制

(1)脉搏符号:以红点“●”表示,相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示,相邻心率以红线相连,两次心率之间也用红直线相连。(脉搏与心率符合只绘制脉搏曲线)

(2)脉搏与体温重叠时,先划体温符号,再用红色笔在体温符号外划“○”。如系肛温,则先以先以篮圈表示体温,其内以红点标识脉搏

(3)脉搏短绌时,当脉率与心率不一致时,心率以红“○”表示,脉率以红“●”表示,并分别连线,两曲线之间用红斜线填满。当脉率与心率一致后,则不画心率,继续绘制脉率曲线。

六、呼吸的绘制

1.呼吸符号:以蓝点“●”表示或用红笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。

2.将实际测量的呼吸次数,用蓝线绘制于体温单相应时间格内,相邻的呼吸用蓝线相连;或呼吸次数用阿拉伯数字表示,免写计量单位,填写在呼吸栏内。

3.呼吸与脉搏重叠时,先划呼吸符号,再用红笔在外划红圈“○”。

4.另外,使用呼吸机患者的呼吸以(R)表示,在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画(R.)。

七、体温、脉搏、呼吸的测量频率:

1.新入院病人一日测2次(中医三次)T、P、R,连测三天正常后改为一日测一次。

2.住院病人体温正常常规每日测一次T、P、R。婴儿出生后每天测2次体温。

3.体温在37.5—38.4℃之间一日测4次T、P、R,连测三天正常后改为一日测一次;体温超过38.5℃以上,每日测量6次,连测三天正常后改为一日测1次.

4.体温、脉搏、呼吸绘制时连线要直,点线密接

5.体温测量次数、时间与体温单相应时间相符,则在体温相应时间栏内绘制,护理记录单不再重复记录。

八、低栏:

包括血压、、体重、入量、出量、大便次数体重、舌质、舌苔、脉象等需观察和记录的内容。用蓝(黑)墨水笔,要求如下:

1.大便次数:每24小时记录一次,记前1天的大便次数,从入院第二天开始填写,每天记录一次;大便符号:未解大便以“0”表示;

大便失禁或人工肛门以“*”表示;灌肠以“E”表示,灌肠后排便以E作分母、排便作分子表示,例如1/E表示灌肠后排便一次;1~2/E表示自行排便一次,灌肠后又排便2次;“4/2E”表示灌肠2次后排便4次。

2.尿量:记录前一日24小时的尿液总量,从入院第二天开始填写,每天记录一次;小便符号:导尿以“C”表示;小便失禁以“*”表示。例如“1500/C”表示导尿患者排尿。

3.出入量:记录前一日24小时的总入量和总出量,分别记录在相应日期的出入量栏内,每隔24小时填写一次。(总入量包括进食量、饮水量、鼻饲量、输液量和输血量等;总出量包括大便量(稀便) 、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量)

4.体重:以kg为单位填入。一般新入患者应记录体重(如因病情重或特殊原因不能测量者,在体重栏内可用“卧床”表示)住院患者每周测量体重一次,并记录;病情危重或卧床不能测量的患者,应在体重栏内注明“卧床”字。(常规每周测量一次并记录。病情危重或卧床不能测量者应在该项目栏内填写“卧床”字样,肢体缺如患者可写“免测”字)

5.身高:以cm单位填入,新入院患者当日应测量身高,并记录。如体重栏填写“卧床”,可不填写身高。

6.血压:以mmHg为单位填入。新入住患者应记录血压,住院患者每周至少记录血压一次。一日内连续测量血压时,则上午血压血压写在前半格,下午血压写在后半格内;术前血压写在前面,术后血压写在

后面;如果医嘱开具的血压监测≤3次/天,则将监测的血压值记录于护理记录单,写清楚具体的监测时间(具体到分钟)。

8.舌质、舌苔、脉象蓝黑笔填写,原则上每天记录 。(至少一周2次)

9.“其它”栏作为机动,根据病情需要填写,如特殊药物、腹围、药物过敏试验。

10. 用蓝黑墨水或黑碳素笔按顺序逐页填写阿拉伯数字

三、医嘱单的内容及要求

医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令,应由执业医师书写。护士须及时、正确的执行医嘱。对有疑问的医嘱,护士应与主管医师沟通,确认无误后再执行。医嘱包括长期医嘱和临时医嘱。

1.长期医嘱单:包括长期医嘱与长期备用医嘱(PRN),前者指医嘱有效时间在 24 小时以 上,当医师注明停止时间后即失效,后者指医嘱有效时间在 24 小时以上,必要时用,医师注明 停止时间后失效。

(1)长期医嘱由医师下达后,护士将医嘱内容分别记录在相应的治疗单上,并在长期医嘱单上签全名;

(2)医师下达停止医嘱,护士根据医嘱内容 将医嘱注销后,在“护士签名”栏签名。

(3)手术、转科的医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线,在医嘱栏内用红笔写明“术后医嘱”或“转入医嘱”

(4)重整医嘱由医师转抄并签名,护士核对后签名。

2.临时医嘱:

(1)包括临时医嘱与临时备用医嘱(SOS), 前者指医嘱有效时间在 24 小时以内、 在短时间内或立即执行,限定执行时间的医嘱,应在限定时间内执行;后者指医嘱在 12 小时内有效、必要时用、只执行一次,过期未执行则失效。

(2)临时医嘱先执行后签字,执行后及时在“执行时间”、“执行者签名”栏内签上执行时间和全名。

3.一般情况下,护士不得执行口头医嘱。因抢救患者或手术过程中需要执行口头医嘱时,执行护士应当复诵一遍,双方确认无误后方可先执行,抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。补记的医嘱要按原下达日期、时间逐条填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内,“执行时间” 要填写实际执行时间,并在“执行者签名”栏签名。

4.长期医嘱执行单是护士执行长期注射给药、治疗后的记录,记录时间具体到分,要求:

(1)一律使用蓝黑墨水或黑碳素笔书写,要保持页面洁净,不得涂改。

(2)眉栏项目患者姓名、科室、床号、住院病历号、页数要填全。

(3)护士操作时在每组治疗单上签署执行时间和姓名,必要时注明给药速度。

(4)护士操作完毕后将治疗单及时粘贴于长期医嘱执行单上予以保存。

(5)长期医嘱执行单由执行护士签名,不归入病历,由科室保持至

少至患者出院15天。

四、护理记录单书写要求:

一、基本原则:

1. 护理文书按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。

2. 护理文书应由在本医疗机构注册的职业护士书写并签名。实习、

进修期间或试用期护理人员书写的护理病历,应由本医疗机构注册的

职业护士审阅并签名。

3.病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

4.眉栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书

写。

5.护理记录内容需客观、准确、及时、规范;并且使用医学术语,体

现中医辨证施护内容,文字工整清晰、表达准确、标点符号正确。

6.各项眉栏和日期填写齐全、准确、规范,无刮、粘、涂等现象。

二、一般护理记录要求 1.入院

患者需建立护理记录单。

2. 护理记录应包括:日期、时间、生命体征、病情观察、护理措施

及效果。

3.病情观察、护理措施及效果均应简明扼要、重点突出、护理措施要

体现时效性和个体性,并突出中医特色。

(1)首次护理记录由责任护士或值班护士在本班次内完成。主要记录入科时间,主诉,主要症状及体征,心理状态、给予的主要治疗和护理措施、专科护理指导、健康宣教等。有舌苔脉象描述及中医辩证施护内容

(2)病程记录应客观的反应护理工作的连续性,并记录患者在住院期间的治疗、护理、病情变化、护理措施和效果等;内容要体现中医护理内容(一般护理、病情观察、给药护理、饮食护理、情志护理、临证施护、健康教育)

4.根据患者护理级别、病情变化、特殊治疗与护理措施等,及时完善护理记录:

(1)特级护理患者:按照相关要求每小时至少记录一次。

(2)一级护理患者:除写首次记录和出院小结之外,病情稳定者每周至少记录一次。患者病情发生变化和需要进行特殊检查、治疗时,随时记录。记录内容原则只记录病情观察、专科护理措施、健康指导等。

(3)二级护理、三级护理患者:书写首次记录和出院小结。患者病情发生变化和/或需要进行特殊检查、治疗时,随时记录。

5.根据医嘱记录出入量,并进行小结、总结,将总结量记录与体温单的相应栏内。

6.夜班除上述各项要求外,还应记录患者在夜间睡眠情况。

7.出院记录应记录患者出院时的病情、出院诊断、出院指导等。

三、特殊记录要求

1.医嘱开具“病重”“危重”者,均需护理计划,且护理措施落实到位:

(1)护理计划可采用专科疾病表格式护理计划单。由责任护士或当班护士结合患者的病情在表格的“口”内打“√”选择,护士长或资深护士需根据病情对护理计划进行审核,及时修改或补充,并签字。

(2)各班护士根据护理计划严格落实各项护理措施。如病情发生变化时,当班护士则应根据病情进行修改和补充护理计划。(此护理计划单不归档)。

2、凡医嘱开具“病重”或“危重”者,护士应严密观察患者的病情变化、治疗、护理及效果等,并根据专科护理特点做好相关记录,体现时效性,做什么记什么。(每班至少记录一次),病情发生变化时随时记录。

3、抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。

4、转科患者有“转出记录”和“转入记录”。

5、死亡护理记录必须准确记录患者死亡具体时间,精确到分钟,并与医疗记录保持以致。

6、手术患者的护理记录:

(1)术前护理记录应记录手术名称,术前准备情况、术前健康教育、术前用药和特殊病情变化等;

(2)术后护理记录应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回时间、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、伤口、引流等情况:

①局麻术后患者,当班护士根据病情做好相关记录,病情发生变化时

随时记录;

②静脉复合、臂丛等麻醉后患者应连续观察2个班次病情变化,并做好相关记录(白班、夜班),病情发生变化时随时记录;

③硬腰联合、全麻术后患者需按以下要求书写;

a、术后前6小时应每小时测量并记录生命体征一次,6小时后可改为每2小时测量并记录生命体征一次,直至观察术后24小时后,如患者生命体征平稳,方可停止生命体征的监测或根据医嘱监测生命体征;

b、如患者有引流管、尿管等,应详细观察引流管是否通畅、固定是否良好及引流液的性质、量等、并做好相关记录;

c、观察伤口敷料、阴道出血等,并做好相关记录;

d、根据医嘱记录出入量;

e、病情发生变化时随时记录;

注:b、c如患者病情稳定者,则每班至少记录一次。

7、产科护理记录:

(1)产前应记录胎位、胎心、宫缩等;

(2)产后应记录分娩时间、方式及阴道出血、排尿量等情况以及婴儿性别、有无窒息、畸形等情况;且监测12小时,有记录;病情发生变化时,随时记录。(2分)

五、 手术清点及安全核查记录单填写要求

(一)手术清点记录

1.手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号

(或病案号)、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。

2.手术清点记录应当在手术结束后即时完成,由手术器械护士和巡回护士签全名。 3.表格内的清点数必须用数字说明,不得用“√”表示。表格内的清点数目必须清晰,数字书写错误时应由当事人即时重新书写,不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

4.空格处可以填写其他手术物品。

5.无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处 。

6.器械敷料清点单

(1)表格内的清点数目必须清晰,不得采用涂、刮、粘等方法涂改。

(2)器械、敷料的清点由巡回护士器械护士清点并签名,分别在手术开始前、关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前、关闭后3次仔细清点。术中追加敷料器械及时记录在“术中加数”栏内。术前清点、术中加数及关闭前后清点,写明具体数量;不可用打“√”术中体内植入物(如人工关节、人工瓣膜、股骨头)条形码,手术所用的无菌包灭菌效果监测指示卡的标识由护士粘贴于粘贴栏内。

(3)术毕,巡回护士及时将手术清点记录归入患者住院病历。

(4)无器械护士参加的手术,由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。

(5)对于表格中所手术器械和敷料名称,各医院可根据具体情况而定。

2、手术安全核查表

(1)是指手术医师、麻醉工程师、和巡回护士三方,在麻醉实施前、手术实施前和患者离开手术室前,共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、麻醉及手术风险、使用的物品清点等内容进行核对;输血的患者应对血型、用血情况进行核对,由麻醉医师和巡回护士共同核对、确认并签字。

(2)手术安全核查在麻醉实施前由麻醉医师组织,在手术实施前由手术医师组织,在手术结束后、患者离开手术室前由巡回护士组织。

(3)在患者离开手术室时,巡回护士负责完善手术安全核查记录,并将手术安全核查表归入患者住院病历。

范文八:一般护理记录单书写规范

1一般护理记录单书写规范

1.1记录方法明确责任人,制定病室责任护士,除总务护士,办公护士外均要分管病人,完成一般护理记录单。由当班护士在入院时间首次记录,并在入院当天20:00和次晨书写病情小结,病情变化随时记录。

1.2记录时间新入院患者每班都要求记录一般护理记录单,一级护理病情不稳定,病重患者每班要有病情小结,病情稳定的患者至少应在2天内记录一次,病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次,病情发生变化随时记录。二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次,对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录一次,病情发生变化随时记录。护理患者至少每5天记录一次,患者待手术期间,自入院之日起至术前一日至少记录2次,病情变化随时记录。产科、儿科除按本专业特点记录外,其记录原则应按上述内容执行。

1.3记录内容记录内容包括姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要症状体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交代等。出院患者应记录患者转归方式、康复指导、出院用药宣教等。

1.4非凡交代内容如患者拒绝输液、抽血、私自离开病区等都要在一般护理记录单上体现,特护患者要与非凡记录单做好紧密衔接,避免遗漏或脱节。手术前一日记录生命体征,术前预备情况,如备皮,过敏实验,各种宣教、解释等。对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温

超过38.5摄氏度、非凡检查等患者,记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时和回病房后的生命体征、清醒时间,伤口引流及各种管的情况、非凡检查名称及注重事项。

1.5记录单要求应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则,使用医学术语、简单扼要,体现专科护理及专科疾病的特点。

1.6书写格式首行空两格,每行行末空两格,每次书写小结要求在同一时间,生命体征记录在第1行,顶格写T36,打4个空格键后记录P72,依次类推,第2行空2格在写正文,在正文末尾签全名,每小结有一次签名即可。

1.7留存时间患者出院时一般护理记录单和其他护理文书装订留存,与其他医疗病历一样保留3-5年。 2记录中存在的问题

2.1被动护理,缺乏思考,受功能制护理模式的影响,机械的执行医嘱,不习惯动脑思考,知其然不知其所以然,

工作处于被动状态。

2.2护理理论知识不扎实,检查中发现记录方式或不规范的问题相对较少,缺乏实质性内容记录。这主要是部分护士毕业后不钻研业务,凭着学校里

学的知识已不能适应当代护理工作的学要,在处理病人时,不知如何进行主动护理,缺乏应急能力,这类护士即使认真记录,也显得空洞没有内涵。

2.3工作态度不认真,一部分护士专业知识把握较牢,但因懒于动笔,加上记录意识不强,又迫于完成任务,只得马虎从事,出现记录规范上的错误或缺乏记录。

2.4文字表达基础差,语句不通,标点不符合标准。

2.5不用量化指标记录客观病情,有主观臆断在记录中出现,记录不真实,对护理记录单书写敷衍了事,重点不突出,不能体现护理观察和操作的关键步骤。

2.6与医生病程记录内容不一致,记录时间与病情发生时间相一致,忽略了护士只有做完某项操作或治疗后才能作记录的时间差。

3体会

3.1增强了护士的责任感,《医疗事故处理条例》出台后,最高人民法院进行了相关司法解释,明确了一般护理记录单作为法庭证据的重要地位,从而强化了护理记录工作的法律作用,激发了护士的责任心。

3.2提高了护士的理论水平,护士给病人进行正确的、系统的健康指导,没有一定的理论基础是不能解决病人存在的问题的,一般护理记录单的应用,促使护士加强业务学习,博览医

学书籍,提高理论水平。

3.3保证了护理工作的连贯性,病人从入院到出院,点点滴滴都有护士关心,指导并形成记录,使护理工作逐步系统化,连续化,给医疗纠纷提供了有力的依据。

3.4加强了护患沟通,体现了人文关怀,常规治疗、护理完成后,责任护士即去关心自己所管的病人,帮助病人解决存在的问题,视病人如亲人,真正体现了人性化服务,使用一般护理记录单后,护士与病人交流的机会多了,病人满足度从原来的90%提高到98%。

4对策①加强护理人员的法制观念教育。②强化教育,提高素质,利用护理查房,业务讲课等不定期考核方式进行强化教育,不断拓宽护理知识。③二级把关,与经济挂钩,充分发挥二级护理质控效力,进行环节质量控制和终末质量控制,尤其要抓好环节质量控制。护理部质控组每月抽查1次,将检查结果在护士长例会上公布,并与经济挂钩,奖罚分明。

护理记录单的书写

一.体温单

1. 体温单上患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院号(病案号),日期、住院天数、手术后或产后天数、血压、体重、大便次数、出入液量、小便量等用蓝黑墨水或碳素墨水填写。

2. 体温曲线的绘制要求

(1) 所测体温用蓝色笔绘在体温单上,符号为:口温“●”,腋温“x”,肛温“O”。相邻两次体温用蓝线相连。患者因某种原因未查体温而出现体温符号中断时,相邻的两点之间可不连线。

(2) 物理降温半小时后测得的体温,划在物理降温前温度的同一纵格内,用红圈表示,以红虚

线和物理降温前的温度相连。

3. 搏曲线的绘制要求

(1)脉率以红点“●”表示,相邻的脉搏用红线相连。

(2)心率以红圈“○”表示,用红笔绘在体温单上,相邻的心率用红线相连。在脉率与心率两曲线之间

用红笔划线填满。

(3)患者因某种原因未测量脉搏而出现脉搏符号中断时,相邻的两点之间可不连线。

(4)体温和脉搏如在体温单同一点上,先用蓝笔划体温符号,再用红笔在其外划一圆圈。

4.填写日期拦时,每页第1日应填写年、月、日,其余6天不填写年、月、只填日,如在6天当中

遇到新的月份或年度开始时,则应填写月、日或年、月、日。

5.住院天数以阿拉伯数字“1、2、3…”表示,自住院日起连续写至出院日止。

6.手术(或分娩)后天数,以手术(或分娩)的次日为手术(或分娩)后第1日,以阿拉伯数“1、2、3…”表示,依次填写至14日止。若在14日内进行第二次手术,则停写第一次手术天数,在第二次手

术当日填写Ⅱ—0,然后依次填写到14日为止。

7.在体温但40——42°C之间的相应拦目内,用蓝黑墨水或碳素墨水填写入院、手术、分娩、转科、

出院、死亡的时间。记录入院、死亡时间应当具体到分钟。

8.呼吸填写方式:如每日记录呼吸2次以上,应当在响应的拦目内上下交错记录。

9.大便次数应当每24小时记录一次前一日的大便次数,如未解大便记录符号为“0”,大便失禁记录符号为“※”,灌肠符号为“E”,1/E表示灌肠后大便一次,0/E表示灌肠后无大便排出。1/E表示自行排便一

次,灌肠后又排便一次。

10.体重:患者入院时,护士应当测量患者体重并记录在体温单相应栏目内。

11. 血压:患者入院时,护士应当测量患者血压并记录在体温单的相应栏内。

护理记录单

1. 护理记录单格式分为两种,即护理记录单(一)和护理记录单(二)。各医院应当根据各专科特点、患者的状况和护理工作的实际需要合理选择护理记录单格式,适当增加或减少观察项目。

2. 一般患者护理记录和危重患者护理记录均可选用护理记录单(—)和护理记录单(二)格式。

我科主要使用护理记录单(—)。

3. 危重患者是指生命体征不稳定,随时可能发生生命危险,医嘱告“病危”或“病重”的患者。一般患

者是指除危、重患者以外的其他患者。

4. 一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察

情况、护理措施和效果、护士签名等。

5. 危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应的专科的护理特点书写,内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施

和效果、护士签名等。

6. 护理记录应当根据医嘱、疾病护理常规和病情变化动态地进行记录。对危重患者应当根据病情变化随时记录,对一般病情稳定的患者,至少3天记录一次,对病情稳定的慢性病患者,至少天7天记录

一次。

7. 护理记录单(—)的书写要求

(1)“病情观察及护理”栏记录患者的主诉和病情的动态变化、特殊治疗、护理措施和效果。

(2)病情观察内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、药物反应及患者的皮肤、末梢循环、

感觉、饮食、睡眠、排泄物及专科情况等。

(3)体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项。

(4)体温、脉搏、呼吸、血压的记录方式:在“T、P、R、BP”相应的栏目内书写测得的数据,用阿拉伯数字表示,不需要在其数字后面书写计量单位,如:T36.7、P80、R18、BP120/78。

(5)入量是指患者经口摄入的饮食量和静脉途径输入的液体量等。

(6)出量是指患者的排泄(小便、大便)量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、腹腔抽出液

量等,液体以毫升为单位记录。

(7)护理记录单均用蓝黑墨水和碳素墨水书写。出入水量的记录应当每日24小时由夜班护士于次

日7时总结一次,记录在体温单上。

8.护理记录单书写应当及时、准确。因抢救急危患者未能及时书写护理记录的,有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记,并注明补记时间、补记时间具体到分钟。补记时间的填写位置:使用护理记

录单(—)时,补记内容完毕后,另起一行在“病情观察记录”栏内注明补记时间后签全名。

9.记录单记录一页纸写完需要翻页时,应当在最后一条签名栏签全名。第二张纸开头要写上日期,时

间,记录写完后再次签全名。

10.不能在记录栏内写BP、 T、P、肌注、应写血压、体温、脉搏、肌肉注射~!

11.手术病人需在手术前一天向病人交代术前的注意事项,术前禁食,禁水,保持充足睡眠,保持心情平稳。并向其家属交代这次手术的费用。备皮,灌肠、等术前医嘱,均需记录。另用一张记录单写明交代事项,年、月、日并让患者签名。在护理记录中也要记录。术后患者返回病房,应询问患者是否有不适,准确测量生命体征并记录。观察伤口是否有渗血,患肢的末循感觉,伤口引流、导尿等引流是否通畅、输液是否通畅,向患者家属交代术后注意事项并记录。并在术前注意事项记录单下面接着交代术后注意事项。

患者或其家属签名。

12.患者离院、应进行劝阻,经劝阻无效,应在护理记录单中有记录,另用一张记录单书让患者书写

离院原因,患者签名。

13.患者不适应立即通知值班医生,不适时病人的主诉、及用药剂量、嘱咐患者注意事项应有记录、

用药后半小时须有记录。

14。告病危患者,应半小时一次巡视,并在护理巡视单中签名。根据医嘱,按时记录各种病情变化情况,需要记录出入量者,应准确的记录出入量。交接班要有详细病情记录。由于交接不清,而造成的后

果,由接班者负责。

15.褥疮患者入院后,应立即建立褥疮护理单,每班的护理内容打钩,并签名。护理记录单中也要记

录褥疮的情况。

16.石膏固定、腰椎间盘突出等疾病的注意事项、功能锻炼应向患者解释如何实施锻炼康复~记录单中

三日一小节中应有记录。

交接班记录

(1)交(接)班记录是患者经治疗护士发生变更之际,交班护士和接班护士分别对患者病情及诊疗

情况进行简要总结记录。

(2)交班记录应在交班前完成,接班记录应在接班后24小时内完成。分别由交(接)班护士书写

并签名。

(3)交(接)班记录应记录在病程记录中。

转科记录

(1)转科记录是患者住院期间转换科室时,由患者所在转出、转入科室的经治或值班医师分别书写

病程记录。

(2)转出记录在转出前完成(特殊情况如急诊抢救等除外),转入记录在转入后24小时内完成。

(3)患者在入院不足24小时转出到他科治疗时,住院志应由转入科室来完成,但转出记录一定要

完整无缺。

(4)转科记录应记录在病程记录中,不必另页书写。

、基本要求

1. 根据卫生部《病历书写基本规范(2010)》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2010]125号)文件要求制定本规范。

2. 护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。

3. 护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。

4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,日期用年-月-日,时间采用24小时制,具体到分钟。

5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

7. 书写过程中出现错字时,用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。

8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录,应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名,需修改时用红色笔修改并签名。

9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

二、体温单填画要求

1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

2.各项目栏除特殊要求和说明外,均应使用同色笔书写。

3.数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。

4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。

【填写说明】

1.楣栏项目包括:科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、入院日期,均使用正楷字体书写。

2.一般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数等。

(1)日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(如:2010-07-29)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如08-01),其余只填写日期。

(2)住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。

(3)手术后天数:自手术次日开始计数,连续书写14天,若在14天内进行第2次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。

3.生命体征绘制栏:包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。

(1)体温

①40℃-42℃之间的记录:用红色水笔在40℃-42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院(急诊手术入院)、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外,其余均按24小时制,精确到分钟,转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃,破折号占两小格,

如“入院——九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起,其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。

②体温符号:口温以蓝“●”表示,腋温以蓝“×”表示,肛温以蓝“○”表示。

③每小格为0.2℃,按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温单35℃-42℃之间,相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40℃,仍画在相应位置。

④体温不升时,可将“不升”二字写在35℃线以下。

⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示,画在降温前温度的同一纵格内,以红虚线(下降)或红直线(上升)与降温前温度相连,体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。

⑥一般住院(含新入院)患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次,发热、手术、病危(病重)、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。

⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37℃线对应时间上用蓝色“△”表示,与前后之间不连线,即曲线在该时间格内间断。

(2)脉搏

①脉搏符号:以红点“●”表示,每小格为4次/分,相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示,两次心率之间也用红直线相连。

②脉搏与体温重叠时,先划体温符号,再用红色笔在体温符号外划“○”。与肛温重叠时在蓝“○”内画红点“●”表示;与口温重叠时在蓝“●”外画红“○”表示。

③脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率,二者之间用红直线填满。

(3)呼吸

①以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数,用红色笔记录在呼吸栏目内。

②如每日记录呼吸2次以上,在相应栏目内上下交错记录,第1次呼吸记录在上方。 ③使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示,在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画“R”。

4.特殊项目栏包括:血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等需观察和记录的内容。

(1)血压

①单位: 毫米汞柱(mmHg)。

②记录方式:收缩压/舒张压(130/80)。

③记录频次:新入院患者及时测量血压并记录,余根据患者病情及医嘱测量并记录,如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次,若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。

(2)入量

①单位:毫升(ml)。

②记录频次:将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录:量/时间(小时数),如1500/13。

(3)尿量

①单位:毫升(ml)或次/日。

②记录频次:将24小时小便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录:量/时间(小时数),如1600/15。

③“※”表示小便失禁,导尿以“C”表示,长期留置尿管以“C+”表示。长期留置尿管尿量记录:量/ C+ /时间(小时数),如:2800/ C+/20;如满24小时则不需写时间,如:3000/ C+。

(4)大便

①单位:克(g)或次/日。

②记录频次:将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

③其他情况:患者无大便,以“0”表示;灌肠后大便以“E”表示,分子记录大便次数,例:1/E表示灌肠后大便1次;0/E表示灌肠后无排便;11/E表示自行排便1次,灌肠后又排便1次;“※”表示大便失禁,“☆”表示人工肛门。

(5)量(ml)栏

按医嘱或专科要求记录排出量,空格处填写排出液(引流、呕吐、痰等)的名称,将24小时量记录在相应日期栏内,不足24小时记录:量/时间,如:痰量(ml),100/18。

(6)体重

①单位:公斤(kg)。

②记录频次:新入院患者当日应当测量体重并记录,余根据患者病情及医嘱测量并记录。 ③特殊情况:如因病情重或特殊原因不能测量者,在体重栏内可填上“卧床”。

(7)身高

①单位:厘米(cm)。

②记录频次:新入院患者当日测量身高并记录,余患者根据医嘱或者专科要求测量并记录。

(8)空格栏

可填写需要增加的观察内容和项目,如记录管路情况等。使用HIS系统等医院,可在系统中建立可供选择项,在相应空格栏中予以体现。

三、 医嘱单记录要求

1. 护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名,执行临时医嘱后及时签上全名及时间。

2.医嘱有药物过敏试验者,应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上,执行者在医嘱单上签名。

3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。

【填写说明】

(一)长期医嘱单

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号(或病案号)、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中,由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等,由执行护士签名,不归入病历。

(二)临时医嘱单

临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号(或病案号)、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中,由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容;由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。

四、护理记录单书写要求

1. 适用范围:病重、病危患者,病情发生变化、需要监护的患者。

2. 病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。

3. 病重(病危)患者护理记录内容包括:患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号(或病案号)、床位号、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写,以简化、实用为原则。

4. 按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值并记录。

5. 每天7:00将24小时出、入量汇总于护理记录单上,不足24小时按实际时间书写,用红笔上、下划线标识,签全名,然后记录在体温单上。

6. 抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补记抢救护理记录,内容包括病情变化、抢救时间及护理措施。

7. 病重(病危)患者出院、转入、转出科室应记录。

8. 门急诊留观危重病人按危重护理记录要求书写。

【填写说明】

(一)楣栏:包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、诊断。

(二)项目内容:

1.出、入量,单位为毫升(ml)。入量项目包括:使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物(折算成含水量ml)和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量项目包括:尿、便、呕吐物、引流物等,需要时,写明颜色、性状。按医嘱要求及时、准确、详细记录,注明出、入量的具体时间,每班小结一次,记录在病情观察栏内。出量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。

2.意识。根据患者实际意识状态选择填写:清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。

3.体温(T),单位为℃。直接在“体温”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。

4.脉搏(P)/心率(HR),单位为次/分。直接在“脉搏/心率”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位,脉搏短绌者同时记录脉率和心率。

5.呼吸(R),单位为次/分。直接在“呼吸”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。

6.血压(BP),单位为毫米汞柱(mmHg)。直接在“血压”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。

7.血氧饱和度,单位为%。根据实际填写数值,不需要填写数据单位。

8.吸氧,单位为升/分(L/min)。可根据实际情况在相应栏内填入数值,不需要填写数据单位,并记录吸氧方式,如鼻导管、面罩等。

9.皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写,如压疮、出血点、破损、水肿等。

10.管路护理。根据患者置管情况填写,如静脉置管、导尿管、引流管等。

11.病情观察及措施。简要记录患者病情以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。

五、手术清点记录单填写要求

1.手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。

2. 手术清点记录应当在手术结束后即时完成,由手术器械护士和巡回护士签全名。

3. 表格内的清点数必须用数字说明,不得用“√”表示。表格内的清点数目必须清晰,数字书写错误时应由当事人即时重新书写,不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

4. 空格处可以填写其他手术物品。

5. 无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处。

范文九:如何规范书写护理记录单

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‘153.。

如何规范书写护理记录单

郑州450053

郑州市儿童医院

【关键词】护理记录;规范书写;规则【中图分类号】R47

【文献标识码】B

【文章编号】1673・5110(2008)12—0153-02

护理记录单的内容是指根据医嘱和病情,对患者住院期间护理过程的客观记录,是护理教学、科研工作的重要资料之一,也是维护护患双方在护理活动中的合法权益的法律性文件[1]。而在《医疗事故处理条例》中规定,护理记录单是患者可以复印的病历内容之一。因此护理记录单的书写质量至关重要。l护理记录单的书写原则1.1客观真实原则

要求护理记录记载的内容应当

是真实的,不得涂改和伪造护理记录。书写过程中出现错字时,应当用双线画在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

1.2

及时原则急危重患儿应在入院后半小时内建

立护理记录单,包括T、P、R、BP、意识。病情变化随时记录,记录时问应具体到分钟,因抢救危重患儿而未能及时书写护理记录单,可以在抢救结束后6h内据实补记。

1.3完整原则护理记录单的完整性往往为护理人员所忽落。如某患儿发热39.6℃,护士也采取了降温措施,对体温变化也采取了监测,而半小时后无复测记录,导致记录不完整,从而造成了医疗纠纷隐患。1.4规范原则

护理记录应与医生病历记录一致,应

用医学术语,一定要详细记录患儿的病情变化、抢救过程和用药情况,必须按要求写明规范药名(化学名)、用药时间、剂量、用法、用药后的效果及不良反应。2护理记录单书写要求

(I)护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。(2)护理记录中除特别规定外,应当使用蓝黑墨水。(3)护理记录中应当使用中文和医学术语。(4)护理记录应当字迹工整、清晰、表述准确、语句通顺。(5)护理记录应当按规定的格式和内容书写,各栏目填写齐全,并由护理人员签全名。(6)护理记录书写中出现错字时,应当用同色笔双线划在错字上,要求保持原记录清晰可辨。(7)实习期和试用期护理人员记录的护理单,应由合法执业护理人员审阅、修改并签名。(8)护士长或护士长委托之高年资护理人员有定期检查、修改下级护理人员书写的护理记录单的责任,检查时若有修改,用反色笔划双线于所要修改的内容上,并注明

万方数据

修改日期、签名,要求保持原记录清楚可辨。(9)因抢救危重患者,未能及时书写的,有关护理人员应当在抢救结束6h内据实补记。

3护理记录过程中常出现的问题分析

3.1缺乏真实性有随意涂改现象或字迹不清,写错后帮他人重抄记录、代签字现象乜j。如果此类病人出现医疗纠纷,这些记录将对我们很不利,我们应该提高法律意识,学会保护自己。3.2护理记录缺乏连续性

护理记录是由多位护理

人员共同完成,每位护士病情观察能力及记录水平都有所不同,班班记录,存在观察和记录缺乏连续性。如某患者3d未自行排大便,早班护士在临下班前遵医嘱给患者进行了灌肠,而未给晚班交班,结果患者大便一次,护理记录为大便一次,而实际记录应该是1/E。又如病人突然出现呼吸困难,给与吸痰、吸氧、半坐卧位等紧急处理,而在护理记录中只记录了病人出现呼吸困难及采取的措施,却对采取护理措施后的评价未作记录。通过以上说明要求护理人员进行病情记录时要有因有果、有评价。这样才能保证护理记录的连续性和完整性。

3.3记录内容不详细、不具体、缺乏专科疾病特点记录中存在内容重复。同一患儿上一班和下一班内容相同(几乎相同),往往流于表面的、直观的和主观的。比如,一位抽搐待查中枢神经系统感染收入院的患儿,只描述精神好,呼吸心率平稳,吃奶好及一些治疗情况,缺乏病情动态观察的记录,并且记录中自始至终没有提及患儿人院后抽搐与否情况及对该患儿应着重观察的问题等。记录内容千篇一律,无特异性,看不出要表达的内容或有价值的东西,反映不出患儿的实际情况,缺乏动态观察记录,突出不了观察重点。3.4漏记、错记现象

如记录单上面楣栏一行中,姓

名、年龄、性别、诊断等填写错误。某一阶段的生命体征漏记和抢救危重病人在6h内补记过程中漏登药物等情况。在美国,无论是医务人员还是法律人员,对“没有记录就等于没做”的意识是很强的[3]。我们应该提高法律意识,利用举证倒置,增强自我保护意识,要学会认真自查,及时给自己和他人把关。

・154・

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3.5记录中措词不当,缺乏语言组织能力,赘述内容太多记录中存在语言不精炼、口语化,未用医学术语,病情记录中自字、白话较多,与病情无关的记录太多。如记录中有这样一句话“下颌呼吸、呼吸浅表”如果有下颌呼吸,就不可能会是呼吸浅表。又如一位脱水入院的患者,护理记录中写“全身皮肤黏膜弹性欠佳”很明显用皮肤黏膜这个概念不正确,皮肤与皮肤黏膜是两个概念。这就要求护理人员多读书,加强理论专业知识的学习。

3.6记录与医生病历记录不相符

如一吉兰一巴雷患

儿,医生记录病人四肢肌力Ⅲ级,咳嗽反射强,而护理记录单记录为患儿肌力I级,咳嗽反射弱,出现这种情况,可能与个人专业理论知识水平和缺乏客观判断能力有关。护理人员应及时与医生进行沟通,加强专业理论书籍的阅读,提高对病人病情的客观判断能力。4讨论

护理记录单是患者住院期间病情及治疗经过的真实记录,是护理人员针对护理现象所进行的一系列护理活动的真实反映。提高护理记录单的质量,不仅仅是应对检查和完成一项工作任务,而是对自身专业水平、专业能力的提高,也是保护患者和护理人员自己的合法权益。我们要从依法行护高度认识护理记录的重要性,不断总结研究护理记录中新问题、新情况,使护理记录水平不断改进、不断提高、不断规范。

参考文献

[1]卫生部医政司.《医疗事故处理条例》及配套文件[M].北京;中国

法制出版杜,2002:44-45.

[2]苏兰若,谢淑娟.1028份护理记录单相关法律性问题的分析与对

策[刀.中华护理杂志,2004,39(9):687—688.

[3]成守珍.美国医院ICU见闻[J].中华护理杂志,2004,39(9):

711—712.

(收稿2008一lO・10)

经口气管插管患者鼻胃管置管失败的原因及护理对策

段春芳王炳蛾

河南詹河县人民医院监护室

詹河473400

【关键词】鼻胃管置管;失败;护理;【中图分类号】R473.74

【文献标识码】B

【文章编号】1673—5110(2008)12-0154—02

经口气管插管的患者,特别是神经外科术后昏迷的患者,由于昏迷不能进行正常的吞咽运动,加上插入气管导管对气管壁的推压作用间接压迫食管壁造成食管管腔狭小,即使技术娴熟,胃管也常难插入。鼻胃管置管成功与否直接影响冶疗效果和康复时间。我院重症监护室于2005—06"--2007-11在神经外科术后昏迷、经口气管插管患者中置管257例,其中一次置管失败26例。本文就26例置管失败的原因作一分析,提出护理对策。1资料与方法

1.1

口腔内的分泌物,然后更换吸痰管吸净气管内的痰液。用液体石蜡润滑胃管前端,一手持镊子夹住胃管,经一侧鼻腔轻轻插入,当胃管插入15cm左右时,左手将患者头部托起下颌靠近胸骨柄,徐徐插入预测长度,按常规方法确定胃管在胃内与否。如果在置管过程中发现鼻胃管经鼻腔卷曲,盘在口腔或置管时插入14~16cm时有阻力,经调整角度旋转鼻胃管仍不能进入者,为置管失败。

2结果

26例患者中,16例患者置管16~18cm出现阻力,经旋转鼻胃管,重复置管2~4次失败而拔出。10例患者顺利置管达测量长度后,经检查发现鼻胃管卷曲在口腔或咽部而拔出。26例中,17例患者在置管失败后,采取改变体位,吸痰后气囊放气,石蜡油涂整个鼻胃管,更换另一侧鼻腔,调整置人角度重新置管成

功。

一般资料26例患者中男23例,女3例,年龄8

"-73岁,平均46岁。26例患者中高血压、脑出血3例,硬膜下血肿10例,硬膜外血肿7例,脑挫裂伤脑内血肿6例。格拉斯(GCS)记分为均为3"--8分。1.2方法

1.2.1材料:鼻胃管型号F14—18;材料为管壁光滑的透明硅胶管,软硬度适中,整条鼻胃管软硬度一致。

1.2.2

3讨论

3.1置管失败原因分析

3.1-1鼻胃管选择影响置管的准确性:我们现在应用的鼻胃管为一次性透明硅胶管,它软硬适中,头端

方法:鼻胃管置管操作方法按基础护理操作标

准进行。患者采取去枕平卧位,头向后仰,测量鼻胃管插入长度做好标志。清洁鼻腔,痰多的患者应先吸净

万方数据

范文十:手术护理记录单书写规范

手术护理记录单书写规范

一、书写原则:

1、记录书写内容必须真实及明确,包括病人姓名、住院号、床号、手术名称、诊断等都应填妥。

2、此为法律上的一种证明文件,遂不得使用修正液或任意涂改,当有错误时,必须将错误处扛掉,在上面写上“错误”签上责任人的名字,并补上正确资料。

3、应以黑色签字笔或蓝黑钢笔书写,字迹清晰、工整以免影响迅息传处。

4、时间书写方式应采国际标准,例如:下午3点,应写成15:00。

二、各项基本资料栏内的填写:

1、患者基本资料栏位必须正确记录:姓名、性别、住院号、年龄、科别、床号、到达手术室时间、术前诊断、手术名称、麻醉时间、麻醉方式、手术开始时间。

2、手术体位:依实际卧位勾选。

3、皮肤准备:依实际给予之消毒液勾选取。

4、特殊物品放置位置:如负极板、驱血带应于人形图上注明相应的代表符号,标示实际放置位置。

5、温毯的使用:手术病人有使用温毯需勾选:“有”。此温毯指麻醉科给予之温毯,非温被单。

6、驱血带:使用驱血带时,应注明使用部位、压力、开始时间及结束时间。

7、手术用品的计数:

a、应计数的用品有:器械、纱布、纱垫、刀片、缝针、针头、其它:花生米、棉球、脑棉片......等。

b、手术用品的计数,术前应由巡回与洗手护士一起核对两 次,并将数量填在相应的栏内签上巡回与洗手护士的全名,若手要过程中有增加计数敷料的数量时,则直接写[+数目]。如:原有纱布垫20现增加纱布垫10张就在原数据的后面写上加10张[20+10]。

c、手术将结束关闭体腔前,经巡回与洗手护士一起对数两次,确认无误在相应的栏内划勾,签上巡回及洗手护士的全名。若手术用品计数不符时,不在手术护理记录 单上书写呈现(避免纠纷),依手术用品计数之工作规范处理,报告护士长及单位主管,并填写不良事件报告单。

8、植入物:放置植入物时,应注明;名称、规格、部位及数量, 并将其合格证经检验后粘贴于手术护理记录单的背面相关栏内。

9、手术中所用的布类、器械包的灭菌指示卡及灭菌指示带经检验后粘贴于手术护理记录单相应栏内。

10、引流管:放置引流管时应在“引流管”栏注明:引流管名称、规格、数量及放置部位。患者身上若有非此次手术留置的引流管,应于“其它”栏内注明,并于术后交班时口头在交班。

11、出入量

入量:术中所有输入患者体内的液体均应认真记录,于手术结束后统计其数据,保证数据的准确性。

出量:包括术中出血量、尿量。引流管或其它液体输出(如腹水、腹部脓性液体)则应在“其它”栏位上注明。

12、若发现皮肤有非计划性手术造成之损伤,如:使用电刀不当造成的电烧伤时,应填定不良事件报告,上呈护士长上报护理部。并在其它栏内填写主治医生对伤口的处理意见。

13、手术中若病人病情有特殊或意外事件的发生应在其它栏内作重点、简略叙述。