护理记录单书写范文

护理记录单书写要求

(十二)突发事件的发生及处理经过

如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况,应详细记录,必要时患者或家属签字。

(十三)异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者告知患者或家属,并记录。

八、书写护理记录单存在的共性问题

(一)记录缺乏真实性:目前护理工作任务繁重,有的护士责任心不强,加上记录的意识也不强,搜集病历不认真,不深入病房询问病史,坐在护士站照抄医生病历或凭想象书写。还有的护士为了应付检查等,迫于完成任务,只得马虎从事,而出现编造、添加记录、主观臆断。 (二)主观臆断:护士对主观与客观的判断混淆。对病人主诉资料描述不确切,如果是患者的主观感受,必须注明“患者自诉等”,例如:病人出现辱骂护士、随便倾倒东西等现象,护士书写为“患者精神异常”,这是护士的主观判断,为错误的记录,护士应把患者异常表现真实记录,如“患者体温偏高”为主观记录,应描述体温测量的数值,“患者夜间睡眠尚可”是主观判断,护士应巡视病房询问患者夜间睡眠情况再做记录,并以“患者自述等”形式书写。但在记录时应尽量避免使用无法衡量,摸棱两可的语言,没有参考价值。如:正常、病情相对稳定、高、低、尚可、一般情况好、未诉特殊不适、疼痛有所减轻等等语言来描述。 (三) 嘱托性语言较多。如嘱其每2小时翻身1次,加强口腔护理、保持床单整

洁干燥、加强患肢功能锻炼等。仿佛没有护士在护理,让人觉得护士在给家属下护嘱。记录简单,千篇一律。没有体现因人施护和

因病施护,对不同病人不同疾病反映不出具体病情变化和个体差异,模式化套话多,反映不出具体问题,失去记录意义。护士如何为病人解决问题、病人主要病情的心理感知、病人知情权均未体现。如心梗病人和脑梗病人入院时护理记录相雷同。

(五)连续性差,无动态观察记录。如生命体征平稳,血压平稳,词语含糊。前一班次出现的病情变化、存在的护理问题、采取的护理措施在下一个班次无记录和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、双乳胀痛、肛门未排气处理后情况是否改善,是否进一步采取措施未做连续交待。 (六)护理记录与医疗记录不一致,甚至相脱节。尤其在临床表现、病情变化方面,抢救时间、病情描述,记录不严谨致使记录不一致,患者出现病情变化,医生未能及时处理,护士无法记录。医生习惯将医嘱时间写为8AM、4PM等而护士又未认真核对,及时纠正,导致开具医嘱的时间和执行医嘱的时间不一致,这与护士和医生的沟通不够,导致患者病情变化时间、用药时间、处理时间不一致。

(七) 护理记录不能体现护理动态过程 护理记录是住院病历的一部分,但护理记录为阶段性护理记录,总结性少。多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施,这种护理记录不能完全体现护理动态过程。

(八)护理记录不能体现护理行为 护理记录内容没有突出护理专业特点,多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容,造成与医疗内容重复,而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现,护理记录不能真正体现护理行为。如:对腹腔穿刺

的患者,护理记录中护士所描述的术中顺利,病情平稳,就不应为护士记录,因为护士并未参与手术,而护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象。

(九) 护理记录不全 部分护士随时记录的意识不强,临时性护理记录不全,护士只是机械地按照规定中频次记录,对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记,夜班护士出现此现象比较多。如1例上消化道出血患者,在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁,当班护士未做护理记录,只口头交待给下一班的护士,而在下一班患者突发呕血,这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷,很可能造成不必要的医疗纠纷。甚至次日补记,不能表现出实事记录。 (十)护理记录连续性差 我国大多数医院都存在护士缺编的现象,护士忙于治疗,顾不及对患者病情的观察和病历的书写,所以护理记录少记甚至没记,致使护理记录不完善。要体现出护理的连续性,特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的,下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果,有时

需要连续几个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录,没有按照具体的情况连续记录。

(十一) 护理记录没有体现因人施护和因病施护 相同专科的护理记录内容大致相同,只体现出因病施护,而没有体现出因人施护和因需施护,造成这种现象的原因:一是护士的业务水平低,找不到护理的重点;二是护士过多地依赖陪护,没有去亲自观察;三是只遵循疾病的护理常

规,缺乏创新,造成一种疾病的护理记录基本上一致,体现不出病种差异和个体差异。 (十三)书写不规范,字迹潦草,简化字缩写字,甚至涂改,刀刮现象,有的语法错误,逻辑混乱,应用非医学术语,口语化表达,随意性大。如心三联、双克、继观、神清。

护理文件书写的原则

总体上要求:客观、准确、及时、完整、连续、合法。内容上要求:

客观性:要求做到:看到什么记什么,做什么记什么,有什么记什么,流水账,客观存在的事实,不要硬性找问题。不对病人情况进行主观分析,记录患者的客观资料。

准确性:要求数据准确,药物的量,引流液的色量,生命体征的数据均要准确无误。 九、改进措施

(一)加强法律知识学习,提高认识,加强自我保护,应定期组织学习机关法律,法规知识,树立法律意识,使护士认识到护理记录单中的每一个字、每一句话、每一个符号都会成为证据,都代表一份法律责任,从而提高护理人员对护理记录单重要性的认识,学会运用法律保护医院和医护人员自己。

( 二)提高护士的观察能力,护士长应结合患者的临床表现,指导护士如何观察记录督促护士勤巡视,不断深入病房,通过观察,询问收集资料,加强护理记录的内涵。

(三)以护理观察和具体的护理活动为记录重点,护理工作是否尽职尽

责,除病人的主观感受和客观效果外,在记录上反映出的就是护理观察是否及时准确,护理措施具体落实的程度。因此,以护理观察和具体的护理活动作为护理的重点不仅符合实事求是的工作原则,而且记录也更为简洁、完整、重点突出。

(四)加强业务学习,不断提高专科技术水平,根据专科特点规范护理记录单。患者不同,护理重点、观察重点以及重点不同,避免千篇一律,要体现因人施护、因需施护。要密切观察、勤于思考、详实记录。 (五)医护沟通,避免记录不符,医护记录不符主要是因医护双方在收集患者资料过程中信息来源和误差而产生。护士在发现医生的记录与自己不一致时,应主动找医生核实,避免医护记录冲突。

一般护理记录单书写

一般护理记录单书写要求

1.记录方法明确责任人,制定病室责任护士,除总务护士,办公护士外均要分管病人,完成一般护理记录单。由当班护士在入院时间首次记录,并在入院当天20:00和次晨书写病情小结,病情变化随时记录。

2.记录时间新入院患者每班都要求记录一般护理记录单,一级护理病情不稳定,病重患者每班要有病情小结,病情稳定的患者至少应在2天内记录一次,病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次,病情发生变化随时记录。二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次,对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录一次,病情发生变化随时记录。护理患者至少每5天记录一次,患者待手术期间,自入院之日起至术前一日至少记录2次,病情变化随时记录。产科、儿科除按本专业特点记录外,其记录原则应按上述内容执行。

3.记录内容记录内容包括姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。医.学教育网搜集整理新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要症状体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交代等。出院患者应记录患者转归方式、康复指导、出院用药宣教等。

4.非凡交代内容如患者拒绝输液、抽血、私自离开病区等都要在一般护理记录单上体现,特护患者要与非凡记录单做好紧密衔接,避免遗漏或脱节。手术前一日记录生命体征,术前预备情况,如备皮,过敏实验,各种宣教、解释等。对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温超过38.5℃、非凡检查等患者,记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时和回病房后的生命体征、清醒时间,伤口引流及各种管的情况、非凡检查名称及注重事项。

5.记录单要求应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则,使用医学术语、简单扼要,体现专科护理及专科疾病的特点。

6.书写格式首行空两格,每行行末空两格,每次书写小结要求在同一时间,生命体征记录在第1行,顶格写T36,打4个空格键后记录P72,依次类推,第2行空2格在写正文,在正文末尾签全名,每小结有一次签名即可。

7.留存时间患者出院时一般护理记录单和其他护理文书装订留存,与其他医疗病历一样保留3~5年。

护理记录单标准书写

护理记录单标准书写

一、书写的方法及具体要求

(一)所有住院病人护理记录均要建立护理记录单(一般或危重

(二)护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名,无证人员不能单独书写或签名,

见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名,

无证人员以分母签名,有证人员以分子签名。

(三)时间的书写:应是书写者提笔开始书写的时间,不能提前或拖后,要事实求是,一天

内只写一次日期即可,其它只写具体时间。

(四)格式的书写:首次或病程开头空二个字,以后书写空半个字空隙即可,上下不撞线、

签名后应留有两个字的空隙。

(五)统一使用钢笔或签字笔,统一颜色,一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、

浅红的字迹。保持书面美观、赏心悦目。上午7时到下午6点59分用兰笔,下午7时到上

午6点59分用红笔,应当文字工整,字体大小尽量保持一致,字迹清晰,不能龙飞凤舞,

不易辨认,即使是签名也要整齐划一,不能随意行事,不得涂改,若出现错字时,应用原笔

在错字的上方划双横线,将正确的字写在上面,不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内

涂改三处应重新书写,代抄者要保留原稿,一并放入病历中,不得用刮、粘、涂等方法掩盖

或去除原来的字迹,特别是关键数据有涂改或不清,如抢救时患者的心率、血压、死亡的时

间等,在法律上易引起争议。

(六)护理记录单应存放在病历夹中,书写后归位,以免溅到水渍、污渍。

七)记录频次原则上随病情变化及时记录。一般情况下一级护理每天至少记录一次,二级

护理至少三天记录一次,三级护理每周至少记录一次。

(八)护理记录中的诊断尽量用文字书写,如有特殊,且确实是国际统一规定的,用符号

书写也可以,但是必须与医疗一致。

(九)在护理记录单页数排序方面,危重与护理记录单互转时应该连续编排,不需要重新再

编页数。

(十)首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。

(十一)数字一律有阿拉伯数字及公认的英文缩写字母。

二、记录的内容

首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录,要求

在患者入院后4小时内完成。首次护理记录的内容包括:

1、入院时间、入院方式、诊断;

2、主诉不适症状;

3、简要病史,与本次发病有关的过去史;

4、生命体征;

5、护理查体获得的阳性体征;

6、生活自理情况(包括异常情况或残疾);

7、护理级别;

8、医嘱饮食要求;

9、治疗、护理措施实施情况及效果;

10、重要的告知项目、效果。不规范案例

2.4 5:30

以“冠心病、高血压3级(极高危险组)、心功能Ⅲ级”为诊断入院。右手有一静脉通路静

滴5%GS 250ml、硝普钠30mg,30ug/min,入病房时液体剩余200ml。口唇发绀,双下肢轻

度指压痕。自诉“喘,呼吸费力,不能平卧。”T36.0℃,P110次分,R30次/分,Bp200/110mmHg。

心电监护示:窦律,心率110次/分。采血标本急检肾功、离子。Ι级护理,低盐低脂饮食,吸氧4L/min,取半卧位,硝普钠调至50ug/min。行心电图检查,指导卧床休息,应在床上进食、洗漱、排二便,体位变动不宜过大,应用硝普钠相关知识,患者及家属表示了解。 存在问题:未记录入院时间;未记录入院方式;内容层次不清,混乱。

首次护理记录规范样例

1 7:30 患者,男,40岁、于下午六时由家属陪伴步入病房,诊断胆结石(胁痛)自诉:右上腹部疼痛并向右肩背放射2天,查体温:36.6度,脉搏:80次/分呼吸:20次/分血压107/75mmHg 观神志清,精神差,痛苦貌、面色微黄,舌淡红、苔薄白、脉玄紧、2年前进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适,治疗后好转(具体用药不详),2天前又出现右上腹疼痛并向右肩部放射,来院就诊B超单回报:结石性胆囊炎。入院后给予二级护理,禁食、应用抗生素,纠正水、电解质酸碱平衡、解痉治疗,指导宜卧床休息,讲解疾病有关知识,入科宣教已做,患者及家属表示了解。

首次护理记录规范样例 2 10:00 患者,男、48岁、于晚九时由平车推入病房,诊断:骨盆骨折(骨折)留置尿管及静脉液体由骨2科带入,尿管固定完好,尿液清亮,正在静脉液体5%GS250ml+七叶皂苷钠30mg 50滴/分,液体余约100ml。自诉车祸致会阴部疼痛并双下肢活动障碍3天。查体温36.3度,脉搏90次/分,呼吸20次/分,血压101/78 mmHg。观患者神志清,精神差,面色微黄,舌淡红苔薄白,脉虚细。入院后给2级护理,半流食,预防感染,止血,支持并抗休克治疗。指导绝对卧硬板床休息,按摩受压部位1次/2小时,骨盆带固定骨盆,指导讲解疾病有关知识,入科宣教已做,患者及家属表示了解。 首次护理记录规范样例3

9:00 于8:30平车推入病房,诊断为“脑出血”。呈浅昏迷状态,躁动,双侧瞳孔等大正圆,直径3mm,对光反射灵敏。左侧肢体肌力Ⅴ 级,右侧肢体肌力Ⅰ 级。心电监护示:窦律。特级护理,禁食水。吸氧3L/min。在征得家属同意后给予约束带约束四肢。行术前准备,头部备皮,采血交错送检。硝普钠以 10ml/h输液泵中。 首次记录中如何书写现病史 首次记录中现病史的书写原则为现病史与病情发展有必然联系的写,没有则不写。如:药物中毒的患者,经急诊洗胃后入院;心梗患者经急诊心肺复苏后入院;肠梗阻病人,1月前在某医院做阑尾切除术;呕血病人在家呕几次,量多少。

二、住院过程记录

住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉,发生变化的生命体征,护理查体获得的阳性体征,针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果,重要的健康教育内容、效果 等。

住院过程记录样例

23:00 20:50患者自诉头晕头痛,测P92次/分,R22次/分,Bp170/120mmHg。通知值班夫李大夫,给予心痛定10舌下含服,安慰患者不要紧张,并告知药物的作用。21:30自诉头痛头晕减轻, Bp140/95mmHg,告知患者及家属注意休息,按时服药,患者表示了解。 (四)住院过程记录中特殊情况的书写 每日均要进行的护理观察项目 首次护理记录正常,以后变化则不需描述;首次记录有异常情况,则需记录,直至正常或稳定,随时变化随时记录。如:瞳孔等大正圆3mm,以后不必写,但要观察,不正常了马上记录。对静脉留置针穿刺部位的观察,正常,则不需记录,异常,如:皮肤红肿、静 脉炎、敷料有渗出,则必须记录。时间性的护理操作 如病情稳定,可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果。如:需2小时翻身,不必每2小时记一次,交班前记录日间协助患者每2小时更换体位,按摩受压部位,观察患者皮肤完整,无红肿。引流管:日间每2小时挤压引流管一次,日间共引出血体100ml。

手术前记录

应重点记录患者拟行手术的名称、病情和心理状态,术前护理准备,病人的准备,主要健康教育内容。术前如有特殊准备、特殊用药和特殊病情变化(如发热、月经来潮)等,应予以记录。术前健康教育包括:训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰。患者新出现的情况:新出现的症状、心理感受:尽量用原话。如病人担心明天的手术,病人诉切口疼痛。 手术前记录样例

患者经应用抗生素药物后,下腹坠胀疼痛症状消失,各项检查已完善,医嘱定于明日上午8时在硬腰联合麻醉下行阑尾切除术,向患者及家属进行术前健康教育,交代术前、术后注意事项,并给予术前各项准备,效果好。患者昨晚睡眠约六小时,晨起精神好,自诉:有些紧张。安慰患者,消除不良心理,给予麻醉前药物应用,于上午7时40分送入手术室。 手术患者护理记录的内容 内容包括几点回病房;用的什么麻醉方式,做的什么手术;回病房后的情况:是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出,引流条、量、色,输液情况有几组、什么药、余量;清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果;

手术护理记录样例

12.12 13:30 患者于上午11:00在硬外麻醉下行人工股骨头置换术,13:00返回病房,带一组液体5%GS余量300ml 40gtt/min静滴。麻醉清醒,取去枕平卧位,头偏向一侧,一级护理,禁饮食,吸氧3L/min,心电监护6小时,测体温36度,脉搏96次/分,呼吸21次/分,血压120/853mmHg,切口敷料固定良好,无渗出,引流管有血性液体流出。尿管在位通畅,尿液清亮。患肢丁字鞋制动,预防卧床综合症,告知患者家属术后注意事项,患者及家属表示了解。

三、转入护理记录内容

转入护理记录的内容同首次护理

转入护理记录样例1

11.1 13:15

于十二时由急诊科转入,平车推入病房,诊断为右踝开放性骨折(骨折)于 右手输液中,林格组500ml 60gtt/min,余200 ml,自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时,观神志清,精神差,痛苦貌 ,舌淡,苔薄白,脉玄细,查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备,向患者及家属交待术前术后注意事项,并给予术前麻醉药物应用,于十二时三十分送入手术室,入科宣教已做,安慰不要紧张,患者及家属表示 了解。 转入护理记录样例2

1.11 14:00 病人于14:00由内四科转入我科,担架抬入病房,由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针,患者神志恍惚、颜面浮肿,双球结膜水肿,测血糖11.1mmol/L, T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分Bp140/80mmhg

四、转出护理记录

内容包括患者转出时的一般情况(生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征),病人主诉不适症状(头迷、头痛、恶心),患者正在进行治疗的护理措施(心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗),将转入的科室名称。

转出护理记录样例 1

9.20 14:10 T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg。言语流利,四肢肌力Ⅴ 级,周身皮肤完好。心电监护示:心率86次/分,律不齐,房颤。自诉:“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束,于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科,携带氧气袋,护送前往。

转出护理记录样例 2

1.11 13:30 T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,遵医嘱转至内分泌,患者昏睡,留置尿管通畅,留置胃管通畅,患者日内排尿370ml。滴流已结束。五输血护理记录 记录输血前体温,时间,阳性体征,血型,量,核对护士,滴数,有无异常反应,输血完时间

应予记录。

样例:患者血常规回报:RBC 2.5 Hb 85 医嘱给予输“o”型红细胞200ml,输血前测体温36.8℃,由护士王莉与朱新核对无误后于三时二十分输入,15滴/分,30分钟后患者自诉无不适,调滴数为50滴/分,于五时输血完毕,患者无特殊不适。 六、出院护理记录 出院护理记录书写应注明:出院时间,对于出院指导的重要内容应记录;特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。

出院护理记录样例 患者XXX,男,XX岁,以胆结石于X年X月X日入院,于X月X日在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术,术后各项护理措施到位,患者今日要求出院,嘱其出院后注意休息,进清淡饮食,禁食肥甘厚腻之品,保持心情舒畅以利肝气通调达,气血调和。患及家属表示了解。七、需要明确的问题

(一)患者自述的记录。

患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料,是必须要记录的。在书写时,原则上要记患者的原话,并且加双引号。如果已经整理了,就不要加双引号。因为病人有很多的方言,头语或者俗话,很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的,所以护理记录患者自述时大多不加双引号。但是如果记录的确为患者自述语言,则应加上引号。

(二)病情的观察和记录

护士每天都要反复进行同一项护理操作,要对患者病情进行监测和观察,那么常规观察和护理项目应该如何记录呢?如果首次记录中,患者病情稳定,无不适症状,而且在以后的观察中,病情也比较平稳,那么记录的间隔时间可以适当延长,可以不记录观察的内容,但要记录按时进行了观察与护理。如果首次记录中,患者有某些异常情况,后边的记录应随着病情变化随时记录。例如,什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等,采取了什么样的相应措施,效果如何,这些都是必须记录的。护士在对病人病情进行观察时,要观察的内容包括:

第一,患者和家属的主诉和患者的不适感觉;

第二,观察到或检查到的患者病情的变化;第三,各种疾病的初期症状和合并症;第四,各器官、各系统功能障碍表现的症状。

(三)连续的护理记录

护理记录应记录患者病情的动态变化,例如患者入院时存在的症状,如心悸、心前区疼痛等,在住院期间缓解了或者加重了都应该做记录。体温升高给予物理降温以后要记录体温的变化情况。有引流管的患者,要描述引流量、颜色、性质及异常的气味。留置导尿的患者,如果拔除尿管以后,要记录患者排尿的情况。

四)护理措施记录

1、护士独立操作的:给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等

2、执行医嘱的:根据医嘱所执行的护理、治疗措施

3、合作的措施:气管切开、心肺复苏、换药等

(五) 护理措施:指已实施的护理措施。从病情观察,健康教育,护理治疗措施3个方面考虑 帮助患者机能恢复的措施:如促进肠蠕动帮助病人翻身3次,床边坐起4次,每次15分钟,教会病人做深呼吸。

(六)效果记录

效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果,主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察,记录应是客观评价,忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。病情的变化、生命体征的据、观察到的症状、体征的实际状态。

(七)健康教育记录

对常规的宣教,可以不记录具体内容,只写宣教的项目;对有不安全因素的患者进行的教育

指导应记录;对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录“进行告知”;特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况;特殊告知项目需让患者或家属复述、演示,了解患者和家属已掌握的情况并记录,如不能掌握要及时与相关人员反映并记录;

(八)转床的记录

因为许多的医疗护理文书,都需要写病人的床号,所以应该要求医生要下转床的医嘱,然后护士应将病人转床的情况记录在护理记录单上。转床的病人应该将护理记录单楣栏的原床号用括号括上,然后在后面写上新的床号,而不是将其勾掉。而且,护理记录中应该注明转床时间。若再更换护理记录单时,括号部分就不用再填写,直接写新床号即可。

(九)请假的记录

病人请假外出的目的、批准人、返回病房的时间及当时的病情,患者擅自离院,特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等情况应记录,并注明报告医生的时间。例如:护理记录为“病人非要外出,已劝告病人外边天冷,但病人坚持,已嘱病人外出要多穿衣服”。此记录会误认为护士已同意病人外出。这种记录不严谨,说明护士的法律意识淡薄。应记录为“病人要求外出,值班护士不同意,于XX时查房发现病人离开病房,于XX时返回。

(十)转护单的记录

一般患者出现病危要转记特护记录单,病危终止后要转记一般护理记录单,并在特护单或一般护理记录单上书写。如:

1、患者病情危重,医嘱已下病危通知,护理记录单转至特护记

录单。(书写在一般护理记录单上)。

2、患者病情逐渐稳定,医嘱已停止病危通知,特护记

录单转至一般护理记录单。

3、入院后即为危重患者,直接记录在特护单上,病情平稳后再

转记。

(十一)医嘱的记录

长期医嘱中写有护理级别、护理常规以及注意观察的情况,医生不可能把所有的常规内容都写在医嘱上,但护理记录单上应记录护理常规中的重要内容。如

1、 医生开出的级别护理:一级护理,要求每15分钟巡视患者一次,应建立巡视卡及时记

录巡回情况、巡回时间并签名。2、气管切开的患者:医嘱开出按气管切开术后护理常规,而我们就要为患者每30分钟或2小时吸痰一次,按时气管内滴药,每日做口腔护理两次,防止呼吸道感染及口腔并发症的发生等内容如实记录下来。3、医生开出观察疼痛的情况、阴道出血情况以及注意伤口渗血情况等等必须记录观察结果。4、特殊用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项。如应用硝酸甘油、硝普钠、甘露醇和化疗药物时,应详细记录用药情况。5、特殊检查前的准备、注意事项应详细记录。6、患者有症状时医生未给予处理意见,嘱 “观察”,“观察”同样也是医嘱,护士要记录医生的全名、医嘱观察的内容。也就是说,护士在每天书写护理记录单时要查看医嘱及上一班护理记录单,以便于继续观察病情和及时处理。

2、 (十二)突发事件的发生及处理经过如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意

外情况,应详细记录,必要时患者或家属签字。

3、 (十三)异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者告知患者或家属,并记录。 八、

书写护理记录单存在的共性问题(一)记录缺乏真实性:目前护理工作任务繁重,有的护士责任心不强,加上记录的意识也不强,搜集病历不认真,不深入病房询问病史,坐在护士站照抄医生病历或凭想象书写。还有的护士为了应付检查等,迫于完成任务,只得马虎从事,而出现编造、添加记录、主观臆断。 (二)主观臆断:护士对主观与客观的判断混淆。对病人主诉资料描述不确切,如果是患者的主观感受,必须注明“患者自诉等”,例如:

病人出现辱骂护士、随便倾倒东西等现象,护士书写为“患者精神异常”,这是护士的主观判断,为错误的记录,护士应把患者异常表现真实记录,如“患者体温偏高”为主观记录,应描述体温测量的数值,“患者夜间睡眠尚可”是主观判断,护士应巡视病房询问患者夜间睡眠情况再做记录,并以“患者自述等”形式书写。但在记录时应尽量避免使用无法衡量,摸棱两可的语言,没有参考价值。如:正常、病情相对稳定、高、低、尚可、一般情况好、未诉特殊不适、疼痛有所减轻等等语言来描述。 (三) 嘱托性语言较多。如嘱其每2小时翻身1次,加强口腔护理、保持床单整洁干燥、加强患肢功能锻炼等。仿佛没有护士在护理,让人觉得护士在给家属下护嘱。记录简单,千篇一律。没有体现因人施护和因病施护,对不同病人不同疾病反映不出具体病情变化和个体差异,模式化套话多,反映不出具体问题,失去记录意义。护士如何为病人解决问题、病人主要病情的心理感知、病人知情权均未体现。如心梗病人和脑梗病人入院时护理记录相雷同。(五)连续性差,无动态观察记录。如生命体征平稳,血压平稳,词语含糊。前一班次出现的病情变化、存在的护理问题、采取的护理措施在下一个班次无记录和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、双乳胀痛、肛门未排气处理后情况是否改善,是否进一步采取措施未做连续交待(六)护理记录与医疗记录不一致,甚至相脱节。尤其在临床表现、病情变化方面,抢救时间、病情描述,记录不严谨致使记录不一致,患者出现病情变化,医生未能及时处理,护士无法记录。医生习惯将医嘱时间写为8A、4PM等而护士又未认真核对,及时纠正,导致开具医嘱的时间和执行医嘱的时间不一致,这与护士和医生的沟通不够,导致患者病情变化时间、用药时间、处理时间不一致。 (七) 护理记录不能体现护理动态过程 护理记录是住院病历的一部分,但护理记录为阶段性护理记录,总结性少。多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施,这种护理记录不能完全体现护理动态过程。 (八)护理记录不能体现护理行为 护理记录内容没有突出护理专业特点,多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容,造成与医疗内容重复,而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现,护理记录不能真正体现护理行为。如:对腹腔穿刺的患者,护理记录中护士所描述的术中顺利,病情平稳,就不应为护士记录,因为护士并未参与手术,而护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象。 (九) 护理记录不全 部分护士随时记录的意识不强,临时性护理记录不全,护士只是机械地按照规定中频次记录,对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记,夜班护士出现此现象比较多。如1例上消化道出血患者,在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁,当班护士未做护理记录,只口头交待给下一班的护士,而在下一班患者突发呕血,这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷,很可能造成不必要的医疗纠纷。甚至次日补记,不能表现出实事记录。 (十)护理记录连续性差 我国大多数医院都存在护士缺编的现象,护士忙于治疗,顾不及对患者病情的观察和病历的书写,所以护理记录少记甚至没记,致使护理记录不完善。要体现出护理的连续性,特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的,下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果,有时需要连续几个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录,没有按照具体的情况连续记录。(十一) 护理记录没有体现因人施护和因病施护相同专科的护理记录内容大致相同,只体现出因病施护,而没有体现出因人施护和因需施护,造成这种现象的原因:一是护士的业务水平低,找不到护理的重点;二是护士过多地依赖陪护,没有去亲自观察;三是只遵循疾病的规,缺乏创新,造成一种疾病的护理记录基本上一致,体现不出病种差异和个体差异。 (十三)书写不规范,字迹潦草,简化字缩写字,甚至涂改,刀刮现象,有的语法错误,逻辑混乱,应用非医学术语,口语化表达,随意性大。如心三联、双克、继观、神清。 护理文件书写的原则 总体上要求:客观、准确、及时、完整、连续、合法。内容上要求:详略得但当、条理清晰、用词恰当。 客观性:要求做到:看到什么记什么,做什么记什么,有什么记什么,流水账,客观存在的事实,不要硬性找问题。不对病人情况进行主观分析,记录患者的客观资料。 准确性:要求数据准确,药物的量,引流液的色量,生命体征的数据均要准确无误。 九、改进措施 (一)加强法律知识学习,提高认识,加强自我保护,应定期组织学习机关法律,,树立法律意识,使护士认识到护理记录单中的每一个字、每一句话、每一个符号都会成为证都代表一份法律责任,从而提高护理人员对护理记录单重要性的认识,学会运用法律保护医院和医护人员自

己。 ( 二)提高护士的观察能力,护士长应结合患者的临床表现,指导护士如何观察记录督促护士勤巡视,不断深入病房,通过观察,询问收集资料,加强护理记录的内涵。 (三)以护理观察和具体的护理活动为记录重点,护理工作是否尽职尽责,除病人的主观感受和客观效果外,在记录上反映出的就是护理观察是否及时准确,护理措施具体落实的程度。因此,以护理观察和具体的护理活动作为护理的重点不仅符合实事求是的工作原则,而且记录也更为简洁、完整、重点突出。 (四)加强业务学习,不断提高专科技术水平,根据专科特点规范护理记录单。患者不同,护理重点、观察重点以及重点不同,避免千篇一律,要体现因人施护、因需施护。要密切观察、勤于思考、详实记录。 (五)医护沟通,避免记录不符,医护记录不符主要是因医护双方在收集患者资料过程中信 息来源和误差而产生。护士在发现医生的记录与自己不一致时,应主动找医生核实,避免医护记录冲突。 总之,护理记录单的书写是我们护理工作中非常重要的一项工作,在医患矛盾日益增长的形势下,医疗纠纷发生后,患者或家属随时会抢夺病历,当场封存病历现象,护理记录单是具有法律效力的。今天我们通过规范护理记录书写内容,帮助护理人员明确书写护理记录的思路和线索,寻找完善护理记录的方法,确保护理记录符合客观、真实、准确、及时和完整的标准要求,有利于全面提高护理质量。

一般护理记录单书写

一般护理记录单书写

一、书写的方法及具体要求

(一)所有住院病人护理记录均要建立护理记录单(一般或危重

(二)护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名,无证人员不能单独书写或签名,

见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名,

无证人员以分母签名,有证人员以分子签名。

(三)时间的书写:应是书写者提笔开始书写的时间,不能提前或拖后,要事实求是,一天

内只写一次日期即可,其它只写具体时间。

(四)格式的书写:首次或病程开头空二个字,以后书写空半个字空隙即可,上下不撞线、

签名后应留有两个字的空隙。

(五)统一使用钢笔或签字笔,统一颜色,一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、

浅红的字迹。保持书面美观、赏心悦目。上午7时到下午6点59分用兰笔,下午7时到上

午6点59分用红笔,应当文字工整,字体大小尽量保持一致,字迹清晰,不能龙飞凤舞,

不易辨认,即使是签名也要整齐划一,不能随意行事,不得涂改,若出现错字时,应用原笔

在错字的上方划双横线,将正确的字写在上面,不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内

涂改三处应重新书写,代抄者要保留原稿,一并放入病历中,不得用刮、粘、涂等方法掩盖

或去除原来的字迹,特别是关键数据有涂改或不清,如抢救时患者的心率、血压、死亡的时

间等,在法律上易引起争议。

(六)护理记录单应存放在病历夹中,书写后归位,以免溅到水渍、污渍。

七)记录频次原则上随病情变化及时记录。一般情况下一级护理每天至少记录一次,二级

护理至少三天记录一次,三级护理每周至少记录一次。

(八)护理记录中的诊断尽量用文字书写,如有特殊,且确实是国际统一规定的,用符号

书写也可以,但是必须与医疗一致。

(九)在护理记录单页数排序方面,危重与护理记录单互转时应该连续编排,不需要重新再

编页数。

(十)首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。

(十一)数字一律有阿拉伯数字及公认的英文缩写字母。

二、记录的内容

首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录,要求

在患者入院后4小时内完成。首次护理记录的内容包括:

1、入院时间、入院方式、诊断;

2、主诉不适症状;

3、简要病史,与本次发病有关的过去史;

4、生命体征;

5、护理查体获得的阳性体征;

6、生活自理情况(包括异常情况或残疾);

7、护理级别;

8、医嘱饮食要求;

9、治疗、护理措施实施情况及效果;

10、重要的告知项目、效果。不规范案例

2.4 5:30

以“冠心病、高血压3级(极高危险组)、心功能Ⅲ级”为诊断入院。右手有一静脉通路静

滴5%GS 250ml、硝普钠30mg,30ug/min,入病房时液体剩余200ml。口唇发绀,双下肢轻

度指压痕。自诉“喘,呼吸费力,不能平卧。”T36.0℃,P110次分,R30次/分,Bp200/110mmHg。

心电监护示:窦律,心率110次/分。采血标本急检肾功、离子。Ι级护理,低盐低脂饮食,吸氧4L/min,取半卧位,硝普钠调至50ug/min。行心电图检查,指导卧床休息,应在床上进食、洗漱、排二便,体位变动不宜过大,应用硝普钠相关知识,患者及家属表示了解。 存在问题:未记录入院时间;未记录入院方式;内容层次不清,混乱。

首次护理记录规范样例

1 7:30 患者,男,40岁、于下午六时由家属陪伴步入病房,诊断胆结石(胁痛)自诉:右上腹部疼痛并向右肩背放射2天,查体温:36.6度,脉搏:80次/分呼吸:20次/分血压107/75mmHg 观神志清,精神差,痛苦貌、面色微黄,舌淡红、苔薄白、脉玄紧、2年前进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适,治疗后好转(具体用药不详),2天前又出现右上腹疼痛并向右肩部放射,来院就诊B超单回报:结石性胆囊炎。入院后给予二级护理,禁食、应用抗生素,纠正水、电解质酸碱平衡、解痉治疗,指导宜卧床休息,讲解疾病有关知识,入科宣教已做,患者及家属表示了解。

首次护理记录规范样例 2 10:00 患者,男、48岁、于晚九时由平车推入病房,诊断:骨盆骨折(骨折)留置尿管及静脉液体由骨2科带入,尿管固定完好,尿液清亮,正在静脉液体5%GS250ml+七叶皂苷钠30mg 50滴/分,液体余约100ml。自诉车祸致会阴部疼痛并双下肢活动障碍3天。查体温36.3度,脉搏90次/分,呼吸20次/分,血压101/78 mmHg。观患者神志清,精神差,面色微黄,舌淡红苔薄白,脉虚细。入院后给2级护理,半流食,预防感染,止血,支持并抗休克治疗。指导绝对卧硬板床休息,按摩受压部位1次/2小时,骨盆带固定骨盆,指导讲解疾病有关知识,入科宣教已做,患者及家属表示了解。 首次护理记录规范样例3

9:00 于8:30平车推入病房,诊断为“脑出血”。呈浅昏迷状态,躁动,双侧瞳孔等大正圆,直径3mm,对光反射灵敏。左侧肢体肌力Ⅴ 级,右侧肢体肌力Ⅰ 级。心电监护示:窦律。特级护理,禁食水。吸氧3L/min。在征得家属同意后给予约束带约束四肢。行术前准备,头部备皮,采血交错送检。硝普钠以 10ml/h输液泵中。 首次记录中如何书写现病史 首次记录中现病史的书写原则为现病史与病情发展有必然联系的写,没有则不写。如:药物中毒的患者,经急诊洗胃后入院;心梗患者经急诊心肺复苏后入院;肠梗阻病人,1月前在某医院做阑尾切除术;呕血病人在家呕几次,量多少。

二、住院过程记录

住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉,发生变化的生命体征,护理查体获得的阳性体征,针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果,重要的健康教育内容、效果 等。

住院过程记录样例

23:00 20:50患者自诉头晕头痛,测P92次/分,R22次/分,Bp170/120mmHg。通知值班夫李大夫,给予心痛定10舌下含服,安慰患者不要紧张,并告知药物的作用。21:30自诉头痛头晕减轻, Bp140/95mmHg,告知患者及家属注意休息,按时服药,患者表示了解。 (四)住院过程记录中特殊情况的书写 每日均要进行的护理观察项目 首次护理记录正常,以后变化则不需描述;首次记录有异常情况,则需记录,直至正常或稳定,随时变化随时记录。如:瞳孔等大正圆3mm,以后不必写,但要观察,不正常了马上记录。对静脉留置针穿刺部位的观察,正常,则不需记录,异常,如:皮肤红肿、静 脉炎、敷料有渗出,则必须记录。时间性的护理操作 如病情稳定,可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果。如:需2小时翻身,不必每2小时记一次,交班前记录日间协助患者每2小时更换体位,按摩受压部位,观察患者皮肤完整,无红肿。引流管:日间每2小时挤压引流管一次,日间共引出血体100ml。

手术前记录

应重点记录患者拟行手术的名称、病情和心理状态,术前护理准备,病人的准备,主要健康教育内容。术前如有特殊准备、特殊用药和特殊病情变化(如发热、月经来潮)等,应予以记录。术前健康教育包括:训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰。患者新出现的情况:新出现的症状、心理感受:尽量用原话。如病人担心明天的手术,病人诉切口疼痛。 手术前记录样例

患者经应用抗生素药物后,下腹坠胀疼痛症状消失,各项检查已完善,医嘱定于明日上午8时在硬腰联合麻醉下行阑尾切除术,向患者及家属进行术前健康教育,交代术前、术后注意事项,并给予术前各项准备,效果好。患者昨晚睡眠约六小时,晨起精神好,自诉:有些紧张。安慰患者,消除不良心理,给予麻醉前药物应用,于上午7时40分送入手术室。 手术患者护理记录的内容 内容包括几点回病房;用的什么麻醉方式,做的什么手术;回病房后的情况:是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出,引流条、量、色,输液情况有几组、什么药、余量;清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果;

手术护理记录样例

12.12 13:30 患者于上午11:00在硬外麻醉下行人工股骨头置换术,13:00返回病房,带一组液体5%GS余量300ml 40gtt/min静滴。麻醉清醒,取去枕平卧位,头偏向一侧,一级护理,禁饮食,吸氧3L/min,心电监护6小时,测体温36度,脉搏96次/分,呼吸21次/分,血压120/853mmHg,切口敷料固定良好,无渗出,引流管有血性液体流出。尿管在位通畅,尿液清亮。患肢丁字鞋制动,预防卧床综合症,告知患者家属术后注意事项,患者及家属表示了解。

三、转入护理记录内容

转入护理记录的内容同首次护理

转入护理记录样例1

11.1 13:15

于十二时由急诊科转入,平车推入病房,诊断为右踝开放性骨折(骨折)于 右手输液中,林格组500ml 60gtt/min,余200 ml,自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时,观神志清,精神差,痛苦貌 ,舌淡,苔薄白,脉玄细,查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备,向患者及家属交待术前术后注意事项,并给予术前麻醉药物应用,于十二时三十分送入手术室,入科宣教已做,安慰不要紧张,患者及家属表示 了解。 转入护理记录样例2

1.11 14:00 病人于14:00由内四科转入我科,担架抬入病房,由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针,患者神志恍惚、颜面浮肿,双球结膜水肿,测血糖11.1mmol/L, T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分Bp140/80mmhg

四、转出护理记录

内容包括患者转出时的一般情况(生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征),病人主诉不适症状(头迷、头痛、恶心),患者正在进行治疗的护理措施(心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗),将转入的科室名称。

转出护理记录样例 1

9.20 14:10 T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg。言语流利,四肢肌力Ⅴ 级,周身皮肤完好。心电监护示:心率86次/分,律不齐,房颤。自诉:“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束,于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科,携带氧气袋,护送前往。

转出护理记录样例 2

1.11 13:30 T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,遵医嘱转至内分泌,患者昏睡,留置尿管通畅,留置胃管通畅,患者日内排尿370ml。滴流已结束。五输血护理记录 记录输血前体温,时间,阳性体征,血型,量,核对护士,滴数,有无异常反应,输血完时间

应予记录。

样例:患者血常规回报:RBC 2.5 Hb 85 医嘱给予输“o”型红细胞200ml,输血前测体温36.8℃,由护士王莉与朱新核对无误后于三时二十分输入,15滴/分,30分钟后患者自诉无不适,调滴数为50滴/分,于五时输血完毕,患者无特殊不适。 六、出院护理记录 出院护理记录书写应注明:出院时间,对于出院指导的重要内容应记录;特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。

出院护理记录样例 患者XXX,男,XX岁,以胆结石于X年X月X日入院,于X月X日在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术,术后各项护理措施到位,患者今日要求出院,嘱其出院后注意休息,进清淡饮食,禁食肥甘厚腻之品,保持心情舒畅以利肝气通调达,气血调和。患及家属表示了解。七、需要明确的问题

(一)患者自述的记录。

患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料,是必须要记录的。在书写时,原则上要记患者的原话,并且加双引号。如果已经整理了,就不要加双引号。因为病人有很多的方言,头语或者俗话,很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的,所以护理记录患者自述时大多不加双引号。但是如果记录的确为患者自述语言,则应加上引号。

(二)病情的观察和记录

护士每天都要反复进行同一项护理操作,要对患者病情进行监测和观察,那么常规观察和护理项目应该如何记录呢?如果首次记录中,患者病情稳定,无不适症状,而且在以后的观察中,病情也比较平稳,那么记录的间隔时间可以适当延长,可以不记录观察的内容,但要记录按时进行了观察与护理。如果首次记录中,患者有某些异常情况,后边的记录应随着病情变化随时记录。例如,什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等,采取了什么样的相应措施,效果如何,这些都是必须记录的。护士在对病人病情进行观察时,要观察的内容包括:

第一,患者和家属的主诉和患者的不适感觉;

第二,观察到或检查到的患者病情的变化;第三,各种疾病的初期症状和合并症;第四,各器官、各系统功能障碍表现的症状。

(三)连续的护理记录

护理记录应记录患者病情的动态变化,例如患者入院时存在的症状,如心悸、心前区疼痛等,在住院期间缓解了或者加重了都应该做记录。体温升高给予物理降温以后要记录体温的变化情况。有引流管的患者,要描述引流量、颜色、性质及异常的气味。留置导尿的患者,如果拔除尿管以后,要记录患者排尿的情况。

四)护理措施记录

1、护士独立操作的:给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等

2、执行医嘱的:根据医嘱所执行的护理、治疗措施

3、合作的措施:气管切开、心肺复苏、换药等

(五) 护理措施:指已实施的护理措施。从病情观察,健康教育,护理治疗措施3个方面考虑 帮助患者机能恢复的措施:如促进肠蠕动帮助病人翻身3次,床边坐起4次,每次15分钟,教会病人做深呼吸。

(六)效果记录

效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果,主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察,记录应是客观评价,忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。病情的变化、生命体征的据、观察到的症状、体征的实际状态。

(七)健康教育记录

对常规的宣教,可以不记录具体内容,只写宣教的项目;对有不安全因素的患者进行的教育

指导应记录;对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录“进行告知”;特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况;特殊告知项目需让患者或家属复述、演示,了解患者和家属已掌握的情况并记录,如不能掌握要及时与相关人员反映并记录;

(八)转床的记录

因为许多的医疗护理文书,都需要写病人的床号,所以应该要求医生要下转床的医嘱,然后护士应将病人转床的情况记录在护理记录单上。转床的病人应该将护理记录单楣栏的原床号用括号括上,然后在后面写上新的床号,而不是将其勾掉。而且,护理记录中应该注明转床时间。若再更换护理记录单时,括号部分就不用再填写,直接写新床号即可。

(九)请假的记录

病人请假外出的目的、批准人、返回病房的时间及当时的病情,患者擅自离院,特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等情况应记录,并注明报告医生的时间。例如:护理记录为“病人非要外出,已劝告病人外边天冷,但病人坚持,已嘱病人外出要多穿衣服”。此记录会误认为护士已同意病人外出。这种记录不严谨,说明护士的法律意识淡薄。应记录为“病人要求外出,值班护士不同意,于XX时查房发现病人离开病房,于XX时返回。

(十)转护单的记录

一般患者出现病危要转记特护记录单,病危终止后要转记一般护理记录单,并在特护单或一般护理记录单上书写。如:

1、患者病情危重,医嘱已下病危通知,护理记录单转至特护记

录单。(书写在一般护理记录单上)。

2、患者病情逐渐稳定,医嘱已停止病危通知,特护记

录单转至一般护理记录单。

3、入院后即为危重患者,直接记录在特护单上,病情平稳后再

转记。

(十一)医嘱的记录

长期医嘱中写有护理级别、护理常规以及注意观察的情况,医生不可能把所有的常规内容都写在医嘱上,但护理记录单上应记录护理常规中的重要内容。如

1、 医生开出的级别护理:一级护理,要求每15分钟巡视患者一次,应建立巡视卡及时记

录巡回情况、巡回时间并签名。2、气管切开的患者:医嘱开出按气管切开术后护理常规,而我们就要为患者每30分钟或2小时吸痰一次,按时气管内滴药,每日做口腔护理两次,防止呼吸道感染及口腔并发症的发生等内容如实记录下来。3、医生开出观察疼痛的情况、阴道出血情况以及注意伤口渗血情况等等必须记录观察结果。4、特殊用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项。如应用硝酸甘油、硝普钠、甘露醇和化疗药物时,应详细记录用药情况。5、特殊检查前的准备、注意事项应详细记录。6、患者有症状时医生未给予处理意见,嘱 “观察”,“观察”同样也是医嘱,护士要记录医生的全名、医嘱观察的内容。也就是说,护士在每天书写护理记录单时要查看医嘱及上一班护理记录单,以便于继续观察病情和及时处理。

2、 (十二)突发事件的发生及处理经过如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意

外情况,应详细记录,必要时患者或家属签字。

3、 (十三)异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者告知患者或家属,并记录。 八、

书写护理记录单存在的共性问题(一)记录缺乏真实性:目前护理工作任务繁重,有的护士责任心不强,加上记录的意识也不强,搜集病历不认真,不深入病房询问病史,坐在护士站照抄医生病历或凭想象书写。还有的护士为了应付检查等,迫于完成任务,只得马虎从事,而出现编造、添加记录、主观臆断。 (二)主观臆断:护士对主观与客观的判断混淆。对病人主诉资料描述不确切,如果是患者的主观感受,必须注明“患者自诉等”,例如:

病人出现辱骂护士、随便倾倒东西等现象,护士书写为“患者精神异常”,这是护士的主观判断,为错误的记录,护士应把患者异常表现真实记录,如“患者体温偏高”为主观记录,应描述体温测量的数值,“患者夜间睡眠尚可”是主观判断,护士应巡视病房询问患者夜间睡眠情况再做记录,并以“患者自述等”形式书写。但在记录时应尽量避免使用无法衡量,摸棱两可的语言,没有参考价值。如:正常、病情相对稳定、高、低、尚可、一般情况好、未诉特殊不适、疼痛有所减轻等等语言来描述。 (三) 嘱托性语言较多。如嘱其每2小时翻身1次,加强口腔护理、保持床单整洁干燥、加强患肢功能锻炼等。仿佛没有护士在护理,让人觉得护士在给家属下护嘱。记录简单,千篇一律。没有体现因人施护和因病施护,对不同病人不同疾病反映不出具体病情变化和个体差异,模式化套话多,反映不出具体问题,失去记录意义。护士如何为病人解决问题、病人主要病情的心理感知、病人知情权均未体现。如心梗病人和脑梗病人入院时护理记录相雷同。(五)连续性差,无动态观察记录。如生命体征平稳,血压平稳,词语含糊。前一班次出现的病情变化、存在的护理问题、采取的护理措施在下一个班次无记录和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、双乳胀痛、肛门未排气处理后情况是否改善,是否进一步采取措施未做连续交待(六)护理记录与医疗记录不一致,甚至相脱节。尤其在临床表现、病情变化方面,抢救时间、病情描述,记录不严谨致使记录不一致,患者出现病情变化,医生未能及时处理,护士无法记录。医生习惯将医嘱时间写为8A、4PM等而护士又未认真核对,及时纠正,导致开具医嘱的时间和执行医嘱的时间不一致,这与护士和医生的沟通不够,导致患者病情变化时间、用药时间、处理时间不一致。 (七) 护理记录不能体现护理动态过程 护理记录是住院病历的一部分,但护理记录为阶段性护理记录,总结性少。多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施,这种护理记录不能完全体现护理动态过程。 (八)护理记录不能体现护理行为 护理记录内容没有突出护理专业特点,多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容,造成与医疗内容重复,而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现,护理记录不能真正体现护理行为。如:对腹腔穿刺的患者,护理记录中护士所描述的术中顺利,病情平稳,就不应为护士记录,因为护士并未参与手术,而护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象。 (九) 护理记录不全 部分护士随时记录的意识不强,临时性护理记录不全,护士只是机械地按照规定中频次记录,对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记,夜班护士出现此现象比较多。如1例上消化道出血患者,在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁,当班护士未做护理记录,只口头交待给下一班的护士,而在下一班患者突发呕血,这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷,很可能造成不必要的医疗纠纷。甚至次日补记,不能表现出实事记录。 (十)护理记录连续性差 我国大多数医院都存在护士缺编的现象,护士忙于治疗,顾不及对患者病情的观察和病历的书写,所以护理记录少记甚至没记,致使护理记录不完善。要体现出护理的连续性,特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的,下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果,有时需要连续几个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录,没有按照具体的情况连续记录。(十一) 护理记录没有体现因人施护和因病施护相同专科的护理记录内容大致相同,只体现出因病施护,而没有体现出因人施护和因需施护,造成这种现象的原因:一是护士的业务水平低,找不到护理的重点;二是护士过多地依赖陪护,没有去亲自观察;三是只遵循疾病的规,缺乏创新,造成一种疾病的护理记录基本上一致,体现不出病种差异和个体差异。 (十三)书写不规范,字迹潦草,简化字缩写字,甚至涂改,刀刮现象,有的语法错误,逻辑混乱,应用非医学术语,口语化表达,随意性大。如心三联、双克、继观、神清。 护理文件书写的原则 总体上要求:客观、准确、及时、完整、连续、合法。内容上要求:详略得但当、条理清晰、用词恰当。 客观性:要求做到:看到什么记什么,做什么记什么,有什么记什么,流水账,客观存在的事实,不要硬性找问题。不对病人情况进行主观分析,记录患者的客观资料。 准确性:要求数据准确,药物的量,引流液的色量,生命体征的数据均要准确无误。 九、改进措施 (一)加强法律知识学习,提高认识,加强自我保护,应定期组织学习机关法律,,树立法律意识,使护士认识到护理记录单中的每一个字、每一句话、每一个符号都会成为证都代表一份法律责任,从而提高护理人员对护理记录单重要性的认识,学会运用法律保护医院和医护人员自

己。 ( 二)提高护士的观察能力,护士长应结合患者的临床表现,指导护士如何观察记录督促护士勤巡视,不断深入病房,通过观察,询问收集资料,加强护理记录的内涵。 (三)以护理观察和具体的护理活动为记录重点,护理工作是否尽职尽责,除病人的主观感受和客观效果外,在记录上反映出的就是护理观察是否及时准确,护理措施具体落实的程度。因此,以护理观察和具体的护理活动作为护理的重点不仅符合实事求是的工作原则,而且记录也更为简洁、完整、重点突出。 (四)加强业务学习,不断提高专科技术水平,根据专科特点规范护理记录单。患者不同,护理重点、观察重点以及重点不同,避免千篇一律,要体现因人施护、因需施护。要密切观察、勤于思考、详实记录。 (五)医护沟通,避免记录不符,医护记录不符主要是因医护双方在收集患者资料过程中信 息来源和误差而产生。护士在发现医生的记录与自己不一致时,应主动找医生核实,避免医护记录冲突。 总之,护理记录单的书写是我们护理工作中非常重要的一项工作,在医患矛盾日益增长的形势下,医疗纠纷发生后,患者或家属随时会抢夺病历,当场封存病历现象,护理记录单是具有法律效力的。今天我们通过规范护理记录书写内容,帮助护理人员明确书写护理记录的思路和线索,寻找完善护理记录的方法,确保护理记录符合客观、真实、准确、及时和完整的标准要求,有利于全面提高护理质量。

护理记录单的书写规范

护理记录单的书写规范

第一部分 护理记录单书写基本要求

护理记录单书写的书写规范

1、书写规范要求书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。文字工整,字迹清楚,表达准确,语句通顺,标点正确,不产生歧义或误解,否则,难以成为有效的医学证据。

护理记录单书写的书写规范使用中文和医学术语。 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写者必须签全名。

使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制。 护理记录单书写的书写规范

2、书写的时间要求:

住院首次护理记录单应当在患者住院后4小时内由当班护士当班完成。

因抢救急危患者,未能及时书写护理记录的,有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

护理记录单书写的书写规范

3、书写频次的要求

病危患者应每班至少记录1次,病情变化或根据医嘱随时记

录。

病重患者应根据医嘱或病情变化随时记录。

4、错误修改问题

护理记录的真实性常常成为法庭辩论的焦点。

书写过程中出现错字时,应当用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错字上划双横线,然后在其右方书写正确的内容,并保持原记录清楚可辩。

护理记录单书写的书写规范

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时,用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错误处划双横线,并将正确的内容书写在上方,注.明修改日期并签名,并保持原记录清晰、可辨。

护理记录单书写的书写规范

5、冠签名问题

实习、试用期护士书写的护理文书由经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并冠签名。

进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定:

①接受进修的时间至少3个月以上。

②进修2周以后由病房提出申请,护理部认定。 第二部分

护理记录单的填写说明

护理记录单的填写说明

1、护理记录单的适用范围

告病危、病重的患者。

病情发生变化、需要监护的患者。

需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。 护理记录单的填写说明

2、楣栏内容

科别、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期,用蓝色、蓝黑、碳素笔填写齐全。床号若有异动,用“→”表示,如5→15 表示5床转至15床。

护理记录单的填写说明

3、填写内容

1)体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项。

2)体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式:在“T、P、R、BP、SpO2”相应的栏目内直接填入测得数值,不需在其数字后面填写计量单位。

护理记录单的填写说明

3)意识:根据患者实际意识状态选择填写“清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷(深昏迷、浅昏迷)、谵妄”。如使用镇静剂无法判断意识状态可在记录栏记录“镇静状态”。

4)瞳孔:瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况,则以斜杠分隔记录,斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况,右下方反映右侧瞳孔的反射情况。护理记录单的填写说明

5)吸氧:单位为升/分(L/min),可根据实际情况在相应栏内填入数值,不需要填写数据单位,并记录吸氧方式,如鼻导管、面罩等。

护理记录单的填写说明

6)出入量

入量:单位为毫升(ml),入量项目包括:使用静脉输注的

各类药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。静脉用药只需写溶质名称。

出量:单位为毫升(ml),出量项目包括:尿、便、呕吐物、引流物等。需要时,写明颜色、性状。

护理记录单的填写说明

7)卧位:指患者所处的体位,如:左/右(侧卧位)、半/平(卧位)。

8) 皮肤情况:根据患者皮肤出现的异常情况选择填写,如压疮、出血点、破损、水肿等。

护理记录单的填写说明

9) 管路护理:根据患者置管情况填写,如静脉置管、导尿管、引流管等。

10) 其他:根据医嘱或者患者病情变化采取的措施均可选择适当的代码记录在其他栏内。

护理记录单的填写说明

11)辨证施护及病情观察:未列出的观察项目、专科病情观察及中医护理内容,如饮食、生活起居、中药的服法等均可记录在此栏内,尽量简化。

护理记录单的填写说明

12)常用护理措施代码:

(1)口腔护理(2)会阴护理(3)清洁面部(4)温水擦浴

(5)气管切开护理(A、更换内套管B、更换纱布),(6)吸痰(7)预防压疮护理(8)雾化吸入(9)更换引流装置(A一次性引流袋、B负压盒、C负压球、D胸腔闭式引流瓶)

(10)保护性约束。例如:如果选用(5)气管切开护理 A、更换内套管,记录为“(5)A”即可。13)护理记录中部分病情观察内容无异常时,用英文字母“N”表示(Normal:普通的,正常的)。

14)需要观察某项症状、体征、或特殊情况 ,各医院可自行设计单一的表格进行观察记录,如“出入量观察记录”、“引流管(导管)观察记录”、“压疮观察记录’等。 第三部分

简化护理文书的指导思想

简化护理文书书写,促进护士贴近患者医院要取消不必要的护理书写,简化护理文书,护士需要填写或书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。医院要使护士有更多的时间和精力为患者直接护理服务,把时间还给护士,把护士还给患者,增进护患沟通,促进护患和谐。

卫生部关于加强医院临床临床护理工作的通知

中华人民共和国卫生部卫医政发【2010】7号

简化护理文书的指导思想

2010年“优质护理服务示范工程”活动方案

14.要取消不必要的护理文件书写,简化护理文书,鼓励医院结合实际,采用表格化护理文书,临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。

办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程” 活动方案》工作的通知

卫办医政发【2010】13号 简化护理记录的指导意见

1、非手术科室

1、凡告病危者均要填写护理记录单,记录频次根据医嘱、病情变化随时记录,至少每班记录一次。

2、凡告病重者,根据医嘱或病情变化记录。

简化护理记录的指导意见

2、手术科室

手术病人当日必须记录。记录的频次、记录多长时间,应根据医嘱及病情变化要求决定。

简化护理记录的指导意见

3、关于记录内容

1)三天未解大便者不用些记录,但应在三测单上记录,并通知医生做相应的处理。

2)对bid测量血压的患者,可直接将血压值记录在体温单血压栏内(上下午各一次)

简化护理记录的指导意见

3)发热的患者,若量体温的次数小于6次,可直接画在体温单上;若测量体温的次数大于6次,需要书写护理记录。

4)病情稳定但存在压疮或需要进行皮肤护理的患者,只需记录皮肤情况。

简化护理记录的指导意见

5)体温单上记录的内容,不用再写护理记录。

6)各种用药处理可不写记录,但要进行观察和了解用药的反应。

简化护理记录的指导意见

7)骨穿、腹穿、胸穿、腰穿等,无特殊反应及并发症可不记录,有异常情况及时记录。

简化护理记录的指导意见

8)化疗药引起一般的恶心、呕吐可不写护理记录,严重者及时记录。

9)有留置尿管、各种引流管的患者,如果没有记录24小时尿量及出入量、引流液量的医嘱,可不进行24h的统计。 简化护理记录的指导意见

10)心电监护至少每班记录一次,病情变化随时记录。

11)生活护理内容及医嘱上有的处理措施,可不写记录。(生活护理一定要落实到病人身上,医嘱要及时签字)。 简化护理记录的指导意见

护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,是重要的法律文书,是体现护理人员在护理工作中留下重要的护理行为的证据。因此,记录内容应当及时、准确、客观、真实、完整。

护理部主任应组织对护理人员有关护理病历书写要求及法律、法规的学习,增强护士们的法律意识及护理病历书写质量。

护理记录单书写要求201211

护理记录单书写要求

一、 书写的方法及具体要求

(一)所有住院病人护理记录均要建立护理记录单(一般或危重)。

1.危重、一级护理、

2.3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。

4.记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。

(参照样例)

(二)护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。

(三)时间的书写:应是书写者提笔开始书写的时间,不能提前或拖后,要事实求是,一天内只写一次日期即可,其它只写具体时间。

(四)格式的书写:按照记录单相关对应内容填写,眉栏所有项目及页码不能空缺。

(五)统一使用黑色签字笔,做到文字工整,字体大小尽量保持一致,字迹清晰,不能龙飞凤舞,不易辨认,即使是签名也要整齐划一,不能随意行事,不得涂改,若出现错字时,

应用原笔在错字的上方划双横线,将正确的字写在上面,不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写,代抄者要保留原稿,一并放入病历中,不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,特别是关键数据有涂改或不清,如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等,在法律上易引起争议。

(六)护理记录单应存放在病历夹中,书写后归位,以免溅到水渍、污渍。

(七)记录频次原则上随病情变化及时记录。所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成,危重患者书写更要及时(半小时内完成)医嘱未开记出入量不用记出入量。

1.一级护理患者至少每半小时巡视一次,每2小时记录一次生命体征(体温/脉搏/呼吸/血压);有心电监护者每小时记录一次监护仪所示(体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度);表格未含的特殊护理措施,伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明,白班、夜班至少各记录一次。遇特殊情况(临时降压、止痛、急诊检查等)随时记录。

2.所有外科术毕回病房患者当时、回房隔半小时、回房隔1小时、回房隔2小时(如15:00术毕回病房,则15:00;15:30;16:00;17:00)测脉搏、呼吸、血压并记录,二级护理者生命体征平稳后改每4小时测生命体征并记录至术后24小时后改一般患

者护理记录单记录要求。术后一级护理、心电监护病人按照危重患者护理记录单要求。

3.二级护理至少三天记录一次。

4.二级护理的手术病人术前一天,术后当天、次日至少记录一次。

5.三级护理每周至少记录一次。

(八)护理记录中的诊断尽量用文字书写,如有特殊,且确实是国际统一规定的,用符号书写也可以,但是必须与医生病程记录一致。

(九)在护理记录单页数排序方面,危重与护理记录单互转时应该连续编排,不需要重新再编页数。

(十)首次护理记录、每页护理记录及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。

(十一)数字一律用阿拉伯数字,每页日期开始必须是年月日,当页跨月只写月日。

二、记录的内容 是指患者入院后由经管护士/值班护士(上午新收8-3负责;下午新收12-7负责;夜间新收当日夜班负责)书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完成。

首次护理记录的内容包括:1、入院时间、入院方式、诊断;

2、主诉不适症状;3、简要病史,与本次发病有关的过去史;

4、生命体征;5、护理查体获得的阳性体征;6、生活自理

情况(包括异常情况或残疾);7、护理级别;8、医嘱饮食要求;9、治疗、护理措施实施情况及效果;10、重要的告知项目、效果。(本项内容也为入院当日交班报告书写内容) (参照样例)

首次护理记录规范样例:

按照表格相关内容填写,日期、时间、生命体征记入表格,病情观察及措施栏内顶格填写:

例1于9:00由家属陪伴步入病房,诊断胆结石,主诉:右上腹部疼痛并向右肩背放射2天,神志清楚,精神差,痛苦貌、面色微黄,舌淡红、苔薄白。2年前进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适,治疗后好转(具体用药不详),2天前又出现右上腹疼痛并向右肩部放射,来院就诊B超单回报:结石性胆囊炎。入院后给予二级护理,禁食、应用抗生素,纠正水、电解质酸碱平衡、解痉治疗,指导宜卧床休息,讲解疾病有关知识,入院宣教已做,患者及家属表示了解。 例2于19:00由平车推入病房,诊断:骨盆骨折(骨折)留置尿管及静脉液体由骨2科带入,尿管固定完好,尿液清亮,现在静脉液体 5%GS250ml+七叶皂苷钠30mg 50滴/分,液体余约100ml。自诉车祸致会阴部疼痛并双下肢活动障碍3天。神志清楚,精神差,面色微黄,舌淡红、苔薄白。入院后给予二级护理,半流食,预防感染,止血,支持并抗休克治疗。指导绝对卧硬板床休息,按摩受压部位1次/2小时,

骨盆带固定骨盆,指导讲解疾病有关知识,入科宣教已做,患者及家属表示了解。

例3于8:30平车推入病房,诊断为“脑出血”。呈浅昏迷状态,躁动,双侧瞳孔等大正圆,直径3mm,对光反射灵敏。左侧肢体肌力Ⅴ 级,右侧肢体肌力Ⅰ 级。心电监护示:窦律,律齐。入院后给予特级护理,禁食禁饮。吸氧3L/min。在征得家属同意后给予约束带约束四肢。行术前准备,头部备皮,采血送检。硝普钠以 10ml/h输液泵中。

首次记录中如何书写现病史:

首次记录中现病史的书写原则为现病史与病情发展有必然联系的写,没有则不写。如:药物中毒的患者,经急诊洗胃后入院;心梗患者经急诊心肺复苏后入院;肠梗阻病人,1月前在某医院做阑尾切除术;消化道出血病人入院前呕吐物、大便的颜色、性状、量等。

住院过程记录

住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉,发生变化的生命体征,护理查体获得的阳性体征,针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果,重要的健康教育内容、效果等。

住院过程记录样例

按照表格相关内容填写,日期、时间、生命体征记入表格,病情观察及措施栏内顶格填写:

21:00(脉搏/呼吸/血压,痛,通知值班医生×××查看病人后,遵医嘱给予心痛定10mg舌下含服,安慰患者不要紧张,并告知药物的作用。

21:30自诉头痛头晕减轻,告知患者及家属注意休息,按时服药,患者表示了解。

住院过程记录中特殊情况的书写 每日均要进行的护理观察项目

首次护理记录正常,以后无变化则不需描述;首次记录有异常情况,则需记录,直至正常或稳定,随时变化随时记录。如:神志清楚合作,双侧瞳孔等大正圆3mm,对光反射灵敏,则以后不必写,但要观察,不正常了马上记录。对静脉留置针穿刺部位的观察,正常,则不需记录,异常,如:皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出,则必须记录。 时间性的护理操作

如病情稳定,可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果。如:需2小时翻身,不必每2小时记一次,交班前记录日间协助患者每2小时更换体位,按摩受压部位,观察患者皮肤完整,无红肿。引流管:日间每2小时挤压引流管一次,日间共引出血性液体100ml。

手术前记录

应重点记录患者拟行手术的名称、病情和心理状态,术前护理准备,病人的准备,主要健康教育内容。术前如有特殊准备、特殊用药和特殊病情变化(如发热、月经来潮)等,应予以记录。术前健康教育包括:训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰。

患者新出现的情况:新出现的症状、心理感受:尽量用原话。如病人担心明天的手术,病人诉切口疼痛。

手术前记录样例

患者经应用抗生素药物后,下腹坠胀疼痛症状消失,各项检查已完善,医嘱定于明日上午8时在硬腰联合麻醉下行阑尾切除术,向患者及家属进行术前健康教育,交代术前、术后注意事项,并给予术前各项准备,效果好。

患者昨晚睡眠约六小时,晨起精神好,自诉:有些紧张。安慰患者,消除不良心理,给予麻醉前药物应用,于上午7时40分送入手术室。

内容包括几点回病房;用的什么麻醉方式,做的什么手术;

回病房后的情况:是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出,引流条、量、色,输液情况有几组、什么药、余量;清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果;

手术护理记录样例

患者于上午11:00在硬外麻醉下行人工股骨头置换术,13:00返回病房,带回一组液体5%GS余量300ml 40gtt/min静滴。麻醉清醒,取去枕平卧位,头偏向一侧,一级护理,禁食禁饮,吸氧3L/min,心电监护6小时,(测体温36度,脉搏96次/分,呼吸21次/分,血压120/853mmHg,表格内填写)切口敷料固定良好,无渗出,引流管有血性液体流出。尿管在位通畅,尿液清亮。患肢丁字鞋制动,预防卧床综合症,告知患者家属术后注意事项,患者及家属表示了解。 转入护理记录内容

转入护理记录的内容同首次护理

转入护理记录样例

例1于12:00由急诊科转入,平车推入病房,诊断为右踝开放性骨折(骨折)于 右手输液中,林格组500ml 60gtt/min,余200 ml,自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时,观神志清,精神差,痛苦貌 ,舌淡,苔薄白,脉玄细,查

体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备,向患者及家属交待术前术后注意事项,并给予术前麻醉药物应用,于十二时三十分送入手术室,入科宣教已做,安慰不要紧张,患者及家属表示了解。 例2于14:00由门诊转入我科,担架抬入病房,由门诊带入留置尿管、留置胃管、套管针,患者神志恍惚、颜面浮肿,双球结膜水肿,测血糖11.1mmol/L,(T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg,表格内填写)

转出护理记录

内容包括患者转出时的一般情况(生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征),病人主诉不适症状(头迷、头痛、恶心),患者正在进行治疗的护理措施(心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗),将转入的医院名称。

转出护理记录样例

例1(T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg表格内填写)。神志清楚合作,言语流利,四肢肌力Ⅴ 级,周身皮肤完好。心电监护示:心率86次/分,律不齐,房颤。自诉:“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束,于3L/min吸氧中。遵医嘱转往×××院,携带氧气袋,护送前往。

例2(T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,

表格内填写)。遵医嘱转至×××院,患者昏睡,留置尿管通畅,留置胃管通畅,患者日内排尿370ml。滴流已结束。

输血护理记录

记录输血前生命体征,血型,输血量,核对护士,滴数,有无异常反应,输血完毕时间。

样例:

患者血常规回报:RBC 2.5 ,Hb 85 ,医嘱给予输“o”型红细胞200ml,输血前测体温36.8℃,由护士王莉与朱新核对无误后于15:20输入,15滴/分,15分钟后患者自诉无不适,调滴数为50滴/分,于16:20输血完毕,患者无特殊不适。

出院护理记录

出院护理记录书写应注明:出院时间,对于出院指导的重要内容应记录;特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。

出院护理记录样例

患者XXX,以胆结石于X年X月X日入院,于X月X日在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术,术中顺利,术后各项护理措施得当,伤口恢复好,遵医嘱今日出院,嘱其出院后注意休息,进清淡饮食,保持心情舒畅,门诊随访。患者及家属表

示了解。

七、需要明确的问题

(一)患者自述的记录。

患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料,是必须要记录

的。在书写时,原则上要记患者的原话,并且加双引号。如

果已经整理了,就不要加双引号。因为病人有很多的方言,

口头语或者俗话,很多时候是不可能把患者的原话全文写到

你记录当中的,所以护理记录患者自述时大多不加双引号。

但是如果记录的确为患者自述语言,则应加上引号。

(二)病情的观察和记录

护士每天都要反复进行同一项护理操作,要对患者病情进行

监测和观察,那么常规观察和护理项目应该如何记录呢?如

果首次记录中,患者病情稳定,无不适症状,而且在以后的

观察中,病情也比较平稳,那么记录的间隔时间可以适当延

长,可以不记录观察的内容,但要记录按时进行了观察与护

理。如果首次记录中,患者有某些异常情况,后边的记录应

随着病情变化随时记录。例如,什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等,采取了什么样的相应措施,效果如

何,这些都是必须记录的。护士在对病人病情进行观察时,

要观察的内容包括:第一,患者和家属的主诉和患者的不适

感觉;第二,观察到或检查到的患者病情的变化;第三,各

种疾病的初期症状和合并症;第四,各器官、各系统功能障

碍表现的症状。

(三)连续的护理记录

护理记录应记录患者病情的动态变化,例如患者入院时存在

的症状,如心悸、心前区疼痛等,在住院期间缓解了或者加

重了都应该做记录。体温升高给予物理降温以后要记录体温

的变化情况。有引流管的患者,要描述引流量、颜色、性质

及异常的气味。留置导尿的患者,如果拔除尿管以后,要记

录患者排尿的情况。

(四)护理措施记录

1、护士独立操作的:给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、

会阴护理等

2、执行医嘱的:根据医嘱所执行的护理、治疗措施

3、合作的措施:气管切开、心肺复苏、换药等

(五) 护理措施:指已实施的护理措施。从病情观察,健

康教育,护理治疗措施3个方面考虑

帮助患者机能恢复的措施:如促进肠蠕动帮助病人翻身3

次,床边坐起4次,每次15分钟,教会病人做深呼吸。

(六)效果记录

效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果,主要针对患者

的健康问题采取措施后的效果观察,记录应是客观评价,忌

用主观判断语言描述治疗、护理效果。应用患者的自我感觉

的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态。

(七)健康教育记录

对常规的宣教,可以不记录具体内容,只写宣教的项目;对

有不安全因素的患者进行的教育指导应记录;对特殊检查、

手术、特殊治疗、护理措施、用药记录 “进行告知”;特殊

宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌

握情况;特殊告知项目需让患者或家属复述、演示,了解患

者和家属已掌握的情况并记录,如不能掌握要及时与相关人

员反映并记录;

(八)转床的记录

因为许多的医疗护理文书,都需要写病人的床号,所以应该

要求医生要下转床的医嘱,然后护士应将病人转床的情况记

录在护理记录单上。转床的病人应该将护理记录单楣栏的原

床号用括号括上,然后在后面写上新的床号,而不是将其勾

掉。而且,护理记录中应该注明转床时间。若再更换护理记

录单时,括号部分就不用再填写,直接写新床号即可。

(九)请假的记录

病人请假外出的目的、批准人、返回病房的时间及当时的病

情,患者擅自离院,特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、

治疗、护理等情况应记录,并注明报告医生的时间。例如:

护理记录为“病人非要外出,已劝告病人外边天冷,但病人

坚持,已嘱病人外出要多穿衣服”。此记录会误认为护士已

同意病人外出。这种记录不严谨,说明护士的法律意识淡薄。应记录为“病人要求外出,值班护士不同意,于XX时查房

发现病人离开病房,于XX时返回。

(十)转护单的记录

一般患者出现病危要转记特护记录单,病危终止后要转记一

般护理记录单,并在特护单或一般护理记录单上书写。如:

1、患者病情危重,医嘱已下病危通知,护理记录单转至特

护记录单。(书写在一般护理记录单上)。2、患者病情逐渐

稳定,医嘱已停止病危通知,特护记录单转至一般护理记录

单。3、入院后即为危重患者,直接记录在特护单上,病情

平稳后再转记。

(十一)医嘱的记录

长期医嘱中写有护理级别、护理常规以及注意观察的情况,

医生不可能把所有的常规内容都写在医嘱上,但护理记录单

上应记录护理常规中的重要内容。如1、医生开出的级别护

理:一级护理,要求每15—30分钟巡视患者一次,应建立

巡视卡及时记录巡回情况、巡回时间并签名。2、气管切开

的患者:医嘱开出按气管切开术后护理常规,而我们就要为

患者每30分钟或2小时吸痰一次,按时气管内滴药,每日

做口腔护理两次,防止呼吸道感染及口腔并发症的发生等内

容如实记录下来。3、医生开出观察疼痛的情况、阴道出血

情况以及注意伤口渗血情况等等必须记录观察结果。4、特

殊用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项。

如应用硝酸甘油、硝普钠、甘露醇和化疗药物时,应详细记

录用药情况。5、特殊检查前的准备、注意事项应详细记录。

6、患者有症状时医生未给予处理意见,嘱 “观察”,“观察”同样也是医嘱,护士要记录医生的全名、医嘱观察的内容。

也就是说,护士在每天书写护理记录单时要查看医嘱及上一

班护理记录单,以便于继续观察病情和及时处理。

(十二)突发事件的发生及处理经过

如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况,

应详细记录,必要时患者或家属签字。

(十三)异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者告

知患者或家属,并记录。

八、书写护理记录单存在的共性问题

(一)记录缺乏真实性:目前护理工作任务繁重,有的护士

责任心不强,加上记录的意识也不强,搜集病历不认真,不

深入病房询问病史,坐在护士站照抄医生病历或凭想象书

写。还有的护士为了应付检查等,迫于完成任务,只得马虎

从事,而出现编造、添加记录、主观臆断。

(二)主观臆断:护士对主观与客观的判断混淆。对病人主

诉资料描述不确切,如果是患者的主观感受,必须注明“患

者自诉等”,例如:病人出现辱骂护士、随便倾倒东西等现

象,护士书写为“患者精神异常”,这是护士的主观判断,

为错误的记录,护士应把患者异常表现真实记录,如“患者

体温偏高”为主观记录,应描述体温测量的数值,“患者夜

间睡眠尚可”是主观判断,护士应巡视病房询问患者夜间睡

眠情况再做记录,并以“患者自述等”形式书写。但在记录

时应尽量避免使用无法衡量,摸棱两可的语言,没有参考价

值。如:正常、病情相对稳定、高、低、尚可、一般情况好、未诉特殊不适、疼痛有所减轻等等语言来描述。

(三) 嘱托性语言较多。如嘱其每2小时翻身1次,加强

口腔护理、保持床单整洁干燥、加强患肢功能锻炼等。仿佛

没有护士在护理,让人觉得护士在给家属下护嘱。记录简单,千篇一律。没有体现因人施护和因病施护,对不同病人不同

疾病反映不出具体病情变化和个体差异,模式化套话多,反

映不出具体问题,失去记录意义。护士如何为病人解决问题、病人主要病情的心理感知、病人知情权均未体现。如心梗病

人和脑梗病人入院时护理记录相雷同。

(五)连续性差,无动态观察记录。如生命体征平稳,血压

平稳,词语含糊。前一班次出现的病情变化、存在的护理问

题、采取的护理措施在下一个班次无记录和反映。如患者拔

除尿管小便不能自解、双乳胀痛、肛门未排气处理后情况是

否改善,是否进一步采取措施未做连续交待。

(六)护理记录与医疗记录不一致,甚至相脱节。尤其在临

床表现、病情变化方面,抢救时间、病情描述,记录不严谨致使记录不一致,患者出现病情变化,医生未能及时处理,护士无法记录。医生习惯将医嘱时间写为8AM、4PM等而护士又未认真核对,及时纠正,导致开具医嘱的时间和执行医嘱的时间不一致,这与护士和医生的沟通不够,导致患者病情变化时间、用药时间、处理时间不一致。

(七) 护理记录不能体现护理动态过程 护理记录是住院病历的一部分,但护理记录为阶段性护理记录,总结性少。多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施,这种护理记录不能完全体现护理动态过程。

(八)护理记录不能体现护理行为 护理记录内容没有突出护理专业特点,多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容,造成与医疗内容重复,而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现,护理记录不能真正体现护理行为。如:对腹腔穿刺的患者,护理记录中护士所描述的术中顺利,病情平稳,就不应为护士记录,因为护士并未参与手术,而护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象。

(九) 护理记录不全 部分护士随时记录的意识不强,临时性护理记录不全,护士只是机械地按照规定中频次记录,对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少

或漏记,夜班护士出现此现象比较多。如1例上消化道出血患者,在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁,当班护士未做护理记录,只口头交待给下一班的护士,而在下一班患者突发呕血,这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷,很可能造成不必要的医疗纠纷。甚至次日补记,不能表现出实事记录。

(十)护理记录连续性差 我国大多数医院都存在护士缺编的现象,护士忙于治疗,顾不及对患者病情的观察和病历的书写,所以护理记录少记甚至没记,致使护理记录不完善。要体现出护理的连续性,特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的,下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果,有时需要连续几个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录,没有按照具体的情况连续记录。

(十一) 护理记录没有体现因人施护和因病施护 相同专科的护理记录内容大致相同,只体现出因病施护,而没有体现出因人施护和因需施护,造成这种现象的原因:一是护士的业务水平低,找不到护理的重点;二是护士过多地依赖陪护,没有去亲自观察;三是只遵循疾病的护理常规,缺乏创新,造成一种疾病的护理记录基本上一致,体现不出病种差异和个体差异。

(十三)书写不规范,字迹潦草,简化字缩写字,甚至涂改,刀刮现象,有的语法错误,逻辑混乱,应用非医学术语,口语化表达,随意性大。如心三联、双克、继观、神清。

护理文件书写的原则 总体上要求:客观、准确、及时、完整、连续、合法。内容上要求:详略得但当、条理清晰、用词恰当。

客观性:要求做到:看到什么记什么,做什么记什么,有什么记什么,流水账,客观存在的事实,不要硬性找问题。不对病人情况进行主观分析,记录患者的客观资料。

准确性:要求数据准确,药物的量,引流液的色量,生命体征的数据均要准确无误。

九、改进措施

(一)加强法律知识学习,提高认识,加强自我保护,应定期组织学习机关法律,法规知识,树立法律意识,使护士认识到护理记录单中的每一个字、每一句话、每一个符号都会成为证据,都代表一份法律责任,从而提高护理人员对护理记录单重要性的认识,学会运用法律保护医院和医护人员自己。

( 二)提高护士的观察能力,护士长应结合患者的临床表现,指导护士如何观察记录督促护士勤巡视,不断深入病房,通过观察,询问收集资料,加强护理记录的内涵。

(三)以护理观察和具体的护理活动为记录重点,护理工作是否尽职尽责,除病人的主观感受和客观效果外,在记录上反映出的就是护理观察是否及时准确,护理措施具体落实的程度。因此,以护理观察和具体的护理活动作为护理的重点不仅符合实事求是的工作原则,而且记录也更为简洁、完整、重点突出。

(四)加强业务学习,不断提高专科技术水平,根据专科特点规范护理记录单。患者不同,护理重点、观察重点以及重点不同,避免千篇一律,要体现因人施护、因需施护。要密切观察、勤于思考、详实记录。

(五)医护沟通,避免记录不符,医护记录不符主要是因医护双方在收集患者资料过程中信息来源和误差而产生。护士在发现医生的记录与自己不一致时,应主动找医生核实,避免医护记录冲突。

护理记录单书写范例

护理记录单书写范例

一、转入护理记录

1、样例1:

1-11 13:15

于十二时由急诊科转入,平车推入病房,诊断为右踝开放性骨折(骨折)于 右手输液中,林格组500ml 60gtt/min,余200 ml,自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时,观神志清,精神差,痛苦貌 ,舌淡,苔薄白,脉玄细,查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备,向患者及家属交待术前术后注意事项,并给予术前麻醉药物应用,于十二时三十分送入手术室,入科宣教已做,安慰不要紧张,患者及家属表示 了解。

2、样例 2:

1-11 14:00

病人于14:00由内四科转入我科,担架抬入病房,由内四科带入留臵尿管、留臵胃管、套管针,患者神志恍惚、颜面浮肿,双球结膜水肿,测血糖11.1mmol/L, T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg

二、转出护理记录

内容包括患者转出时的一般情况(生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征),病人主诉不适症状(头迷、头痛、恶心),患者正在进行治疗的护理措施(心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗),将转入的科室名称。

1、样例 1

9-20 14:10

T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg。言语流利,四肢肌力Ⅴ 级,周身皮肤完好。心电监护示:心率86次/分,律不齐,房颤。自诉:“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束,于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科,携带氧气袋,护送前往。

2、样例 2

1-11 13:30

T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,遵医嘱转至内分泌,患者昏睡,留臵尿管通畅,留臵胃管通畅,患者日内排尿370ml。滴流已结束。

三、输血护理记录

记录输血前体温,时间,阳性体征,血型,量,核对护士,滴数,有无异常反应,输血完时间应予记录。

1、样例:

患者血常规回报:RBC 2.5 Hb 85,医嘱给予输“o”型红细胞200ml,输血前测体温36.8℃,由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入,15滴/分,30分钟后患者自诉无不适,调滴数为50滴/分,于五时输血完毕,患者无特殊不适。

四、出院护理记录

出院护理记录书写应注明:出院时间,对于出院指导的重要内容应记录;特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。

1、样例

患者XXX,男,XX岁,以胆结石于X年X月X日入院,于X月X日在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术,术后各项护理措施到位,患者今日要求出院,嘱其出院后注意休息,进清淡饮食,禁食肥甘厚腻之品,保持心情舒畅以利肝气通调达,气血调和。患者及家属表示了解。

五、需要明确的问题

(一)患者自述的记录。

患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料,是必须要记录的。在书写时,原则上要记患者的原话,并且加双引号。如果已经整理了,就不要加双引号。因为病人有很多的方言,口头语或者俗话,很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的,所以护理记录患者自述时大多不加双引号。但是如果记录的确为患者自述语言,则应加上引号。

(二)病情的观察和记录

护士每天都要反复进行同一项护理操作,要对患者病情进行监测和观察,那么常规观察和护理项目应该如何记录呢?如果首次记录中,患者病情稳定,无不适症状,而且在以后的观察中,病情也比较平稳,那么记录的间隔时间可以适当延长,可以不记录观察的内容,但要记录按时进行了观察与护理。如果首次记录中,患者有某些异常情况,后边的记录应随着病情变化随时记录。例如,什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等,采取了什么样的相应措施,效果如何,这些都是必须记录的。护士在对病人病情进行观察时,要观察的内容包括:

第一,患者和家属的主诉和患者的不适感觉;

第二,观察到或检查到的患者病情的变化;

第三,各种疾病的初期症状和合并症;第四,各器官、各系统功能障碍表现的症状。

(三)连续的护理记录

护理记录应记录患者病情的动态变化,例如患者入院时存在的症状,如心悸、心前区疼痛等,在住院期间缓解了或者加重了都应该做记录。体温升高给予物理降温以后要记录体温的变化情况。有引流管的患者,要描述引流量、颜色、性质及异常的气味。留臵导尿的患者,如果拔除尿管以后,要记录患者排尿的情况。

(四)护理措施记录

1、护士独立操作的:给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等

2、执行医嘱的:根据医嘱所执行的护理、治疗措施

3、合作的措施:气管切开、心肺复苏、换药等

(五) 护理措施:

指已实施的护理措施。从病情观察,健康教育,护理治疗措施3方面考虑帮助患者机能恢复的措施:如促进肠蠕动帮助病人翻身3次,床边坐起4次,每次15分钟,教会病人做深呼吸。

(六)效果记录

效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果,主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察,记录应是客观评价,忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态。

(七)健康教育记录

对常规的宣教,可以不记录具体内容,只写宣教的项目;对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录;对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录 “进行告知”;特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况;特殊告知项目需让患者或家属复述、演示,了解患者和家属已掌握的情况并记录,如不能掌握要及时与相关人员反映并记录;

(八)转床的记录

因为许多的医疗护理文书,都需要写病人的床号,所以应该要求医生要下转床的医嘱,然后护士应将病人转床的情况记录在护理记录单上。转床的病人应该将护理记录单楣栏的原床号用括号括上,然后在后面写上新的床号,而不是将其勾掉。而且,护理记录中应该注明转床时间。若再更换护理记录单时,括号部分就不用再填写,直接写新床号即可。

(九)请假的记录

病人请假外出的目的、批准人、返回病房的时间及当时的病情,患者擅自离院,特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等情况应记录,并注明报告医生的时间。例如:护理记录为“病人非要外出,已劝告病人外边天冷,但病人坚持,已嘱病人外出要多穿衣服”。此记录会误认为护士已同意病人外出。这种记录不严谨,说明护士的法律意识淡薄。应记录为“病人要求外出,值班护士不同意,于XX时查房发现病人离开病房,于XX时返回。

(十)转护单的记录

一般患者出现病危要转记特护记录单,病危终止后要转记一般护理记录单,并在特护单或一般护理记录单上书写。如:

1、患者病情危重,医嘱已下病危通知,护理记录单转至特护记录单。(书写在一般护理记录单上)。

2、患者病情逐渐稳定,医嘱已停止病危通知,特护记录单转至一般护理记录单。

3、入院后即为危重患者,直接记录在特护单上,病情平稳后再转记。

(十一)医嘱的记录

长期医嘱中写有护理级别、护理常规以及注意观察的情况,医生不可能把所有的常规内容都写在医嘱上,但护理记录单上应记录护理常规中的重要内容。如

1、医生开出的级别护理:一级护理,要求每15—30分钟巡视患者一次,应建立巡视卡及时记录巡回情况、巡回时间并签名。

2、气管切开的患者:医嘱开出按气管切开术后护理常规,而我们就要为患者每30分钟或2小时吸痰一次,按时气管内滴药,每日做口腔护理两次,防止呼吸道感染及口腔并发症的发生等内容如实记录下来。

3、医生开出观察疼痛的情况、阴道出血情况以及注意伤口渗血情况等等必须记录观察结果。

4、特殊用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项。如应用硝酸甘油、硝普钠、

甘露醇和化疗药物时,应详细记录用药情况。

5、特殊检查前的准备、注意事项应详细记录。

6、患者有症状时医生未给予处理意见,嘱 “观察”,“观察”同样也是医嘱,护士要记录医生的全名、医嘱观察的内容。也就是说,护士在每天书写护理记录单时要查看医嘱及上一班护理记录单,以便于继续观察病情和及时处理。

(十二)突发事件的发生及处理经过

如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况,应详细记录,必要时患者或家属签字。 (十三)异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者告知患者或家属,并记录。

六、书写护理记录单存在的共性问题

(一)记录缺乏真实性:目前护理工作任务繁重,有的护士责任心不强,加上记录的意识也不强,搜集病历不认真,不深入病房询问病史,坐在护士站照抄医生病历或凭想象书写。还有的护士为了应付检查等,迫于完成任务,只得马虎从事,而出现编造、添加记录、主观臆断。

(二)主观臆断:护士对主观与客观的判断混淆。对病人主诉资料描述不确切,如果是患者的主观感受,必须注明“患者自诉等”,例如:病人出现辱骂护士、随便倾倒东西等现象,护士书写为“患者精神异常”,这是护士的主观判断,为错误的记录,护士应把患者异常表现真实记录,如“患者体温偏高”为主观记录,应描述体温测量的数值,“患者夜间睡眠尚可”是主观判断,护士应巡视病房询问患者夜间睡眠情况再做记录,并以“患者自述等”形式书写。但在记录时应尽量

避免使用无法衡量,摸棱两可的语言,没有参考价值。如:正常、病情相对稳定、高、低、尚可、

(三) 嘱托性语言较多。如嘱其每2小时翻身1次,加强口腔护理、保持床单整洁干燥、加强患肢功能锻炼等。仿佛没有护士在护理,让人觉得护士在给家属下护嘱。记录简单,千篇一律。没有体现因人施护和因病施护,对不同病人不同疾病反映不出具体病情变化和个体差异,模式化套话多,反映不出具体问题,失去记录意义。

(四)护士如何为病人解决问题、病人主要病情的心理感知、病人知情权均未体现。如心梗病人和脑梗病人入院时护理记录相雷同。

(五)连续性差,无动态观察记录。如生命体征平稳,血压平稳,词语含糊。前一班次出现的

病情变化、存在的护理问题、采取的护理措施在下一个班次无记录和反映。如患者拔除尿管小便

(六)护理记录与医疗记录不一致,甚至相脱节。尤其在临床表现、病情变化方面,抢救时间、病情描述,记录不严谨致使记录不一致,患者出现病情变化,医生未能及时处理,护士无法记录。医生习惯将医嘱时间写为8AM、4PM等而护士又未认真核对,及时纠正,导致开具医嘱的时间和执行医嘱的时间不一致,这与护士和医生的沟通不够,导致患者病情变化时间、用药时间、处理时间不一致。

(七)护理记录不能体现护理动态过程 护理记录是住院病历的一部分,但护理记录为阶段性护理记录,总结性少。多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施,这种护理记录不能完全体现护理动态过程。

(八)护理记录不能体现护理行为 护理记录内容没有突出护理专业特点,多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容,造成与医疗内容重复,而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现,护理记录不能真正体现护理行为。如:对腹腔穿刺的患者,护理记录中护士所描述的术中顺利,病情平稳,就不应为护士记录,因为护士并未参与手术,而护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象。

(九)护理记录不全 部分护士随时记录的意识不强,临时性护理记录不全,护士只是机械地按照规定中频次记录,对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记,夜班护士出现此现象比较多。如1例上消化道出血患者,在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁,当班护士未做护理记录,只口头交待给下一班的护士,而在下一班患者突发呕血,这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷,很可能造成不必要的医疗纠纷。甚至次日补记,不能表现出实事记录。

(十)护理记录连续性差 我国大多数医院都存在护士缺编的现象,护士忙于治疗,顾不及对患者病情的观察和病历的书写,所以护理记录少记甚至没记,致使护理记录不完善。要体现出护理的连续性,特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的,下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果,有时需要连续几个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录,没有按照具体的情况连续记录。

(十一) 护理记录没有体现因人施护和因病施护 相同专科的护理记录内容大致相同,只体现出因病施护,而没有体现出因人施护和因需施护,造成这种现象的原因:一是护士的业务水平低,找不到护理的重点;二是护士过多地依赖陪护,没有去亲自观察;三是只遵循疾病的护理常规,缺乏创新,造成一种疾病的护理记录基本上一致,体现不出病种差异和个体差异。

(十二)书写不规范,字迹潦草,简化字缩写字,甚至涂改,刀刮现象,有的语法错误,逻辑混乱,应用非医学术语,口语化表达,随意性大。如心三联、双克、继观、神清。

七、护理文件书写的原则

总体上要求:客观、准确、及时、完整、连续、合法。内容上要求:详略得但当、条理清晰、

客观性:要求做到:看到什么记什么,做什么记什么,有什么记什么,流水账,客观存在的事实,不要硬性找问题。不对病人情况进行主观分析,记录患者的客观资料。

准确性:要求数据准确,药物的量,引流液的色量,生命体征的数据均要准确无误。

八、改进措施

(一)加强法律知识学习,提高认识,加强自我保护,应定期组织学习机关法律,法规知识,树立法律意识,使护士认识到护理记录单中的每一个字、每一句话、每一个符号都会成为证据,都代表一份法律责任,从而提高护理人员对护理记录单重要性的认识,学会运用法律保护医院和医护人员自己。

( 二)提高护士的观察能力,护士长应结合患者的临床表现,指导护士如何观察记录督促护士勤巡视,不断深入病房,通过观察,询问收集资料,加强护理记录的内涵。

(三)以护理观察和具体的护理活动为记录重点,护理工作是否尽职尽责,除病人的主观感受和客观效果外,在记录上反映出的就是护理观察是否及时准确,护理措施具体落实的程度。因此,以护理观察和具体的护理活动作为护理的重点不仅符合实事求是的工作原则,而且记录也更为简洁、完整、重点突出。

(四)加强业务学习,不断提高专科技术水平,根据专科特点规范护理记录单。患者不同,护理重点、观察重点以及重点不同,避免千篇一律,要体现因人施护、因需施护。要密切观察、勤于思考、详实记录。

(五)医护沟通,避免记录不符,医护记录不符主要是因医护双方在收集患者资料过程中信息来源和误差而产生。护士在发现医生的记录与自己不一致时,应主动找医生核实,避免医护记录冲突。

总之,护理记录单的书写是我们护理工作中非常重要的一项工作,在医患矛盾日益增长的形势下,医疗纠纷发生后,患者或家属随时会抢夺病历,当场封存病历现象,护理记录单是具有法律效力的。今天我们通过规范护理记录书写内容,帮助护理人员明确书写护理记录的思路和线索,寻找完善护理记录的方法,确保护理记录符合客观、真实、准确、及时和完整的标准要求,有利于全面提高护理质量

护理记录单书写指南

护理记录单书写指南

护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录 内容包括:

1. (1)患者病情变化及其处理

2. (2)护理措施执行情况

3. (3)医嘱执行情况

4. (4)效果观察

护理记录单分为

文字式

表格式

各医院或专科可根据情况予以选用

(一)护理记录书写内容

1,首次护理记录单

5. 首次护理记录单是指患者入院后由护士书写的第一次护理记录,是对入院患者进行首次评估后记录。

6. 患者入院后的首次护理记录书写在“首次护理记录单”上。

7. 由责任护士在本班时间内完成。

8. 责任护士根据患者所属专科的不同选用不同专科的首次护理记录单。

首次护理记录单内容包括:

个人资料

护理评估

住院告知

护理重点

其它

病程护理记录

9. 病程护理记录是指对患者住院期间护理过程的经常

性、连续性记录。

10. 由责任护士书写

病程护理记录主要内容包括

11. 病情观察和评估

12. 护理措施

13. 效果评价

护理措施可以分类为

14. 技术性护理措施

15. 生活照顾性护理措施

16. 心理护理措施

17. 健康教育措施

18. 向患者交代的有关注意事项

19. 健康教育执行情况

20. 患者或家属对护理工作的要求等

查房、会诊护理记录

21. 护理查房和会诊是护理工作重要的核心制度

22. 在入院、出院、病危病重、特殊检查治疗、手术前一天、术后三天的患者必须有护理查房记录

23. 护理查房记录由初级责任护士或高级责任护士书写,要体现专科护士或护士长,护理组长的指导意

见,并签名。

(四)手术护理记录

(1)术前护理记录:

24. 重点记录对病情的观察

25. 术前准备与核对情况

26. 术前访视时向患者交代的注意事项及心理护理和健康教育执行情况

27. 术前用药和特殊病情变化等

(2)术后护理记录

重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间

麻醉清醒状态

生命体征

伤口情况

术后体位

引流情况

术后医嘱执行情况

继续动态的观察和记录术后病情及术后康复指导

患者情绪变化和对护理的需求

(五)其它各种特殊情况的护理记录

28. 专科记录(转入与转出)

29. 抢救记录

30. 特殊检查

31. 治疗、用药前后记录

32. 死亡记录

出院护理记录

33. 包括出院小结和出院指导

内容包括

34. 入院日期

35. 手术日期

36. 出院日期

37. 当前患者的健康状况和出院指导等

护理记录书写要求

38. 护理记录的书写时间。特别强调护理记录的“实时性”,即随时做随时记

39. 护理记录的书写场所和方式。护士应该在病房或任何开展护理工作的场所完成护理记录,以保证护理

记录的准确性、实时性

40. 护理记录的书写对象。护理记录的书写对象就是责任护士负责,并为其提供责任护理的患者

41. 护理记录应能够真实、客观、准确、及时、完整的反应病情。护理记录应反应专业内涵、相关法律法

规的贯彻及护理实际效果等

42. 护理记录应体现整体护理的理念和运用护理程序的方法

43. 病程护理记录应反应护理工作的连续性,即护士按照护理程序的思路,结合相应专科疾病护理特点,

确定病情观察和评估重点内容,并及时客观地记录

所观察到的病情及所采取的护理措施和效果

44. 同一患者在同一责任护士班次内应该出现多个时间点的记录,定时反应病情及治疗护动态

死亡护理记录应注明死亡具体日期与时间,记录时间应当具体到分钟

日间、夜间军用蓝笔或黑笔记录,护士记录后及时签全名 页码按住院时间顺序连续编制

护理记录要求实时记录,并签全名,谁签名谁负责 表格式护理记录单书写说明

日期按照“—年—月—日的模式填写,如:2012-01-01.相同的年份只需在每页的起始书写,后续的日期只需书写“日-月”,如:01-01.在同一天的不同时间点进行记录时,除首次书写日期外,后续记录只书写时间,必须具体到分钟(采用24h计时制),如“23:10”

T\P\R\BP只需填写相应数据,不需要填写数据单位

意识:根据患者实际的意识状态,以“清醒”、“嗜睡”、“昏睡”、“浅昏迷”、“深昏迷”、“意识混浊”、“谵妄状态”来描述

出入量:遵医嘱“记24小时出入量”时,只需在相应栏内做简要记录,可不必书写具体药物名称,如静滴5%GS500ml+10%KCL10ml,在“入”的“内容”栏内记录“静滴”,“量”栏内记录“510”即可。进食稀饭200ml,在“入”的“内容”栏内记录“稀饭”,“量”栏内记录“200”即可。腹腔引流管引流出淡红色液体300ml,记录时,在“出”的“内容”栏内记录“腹腔引流”,“栏内”记录”300“即可,其引流液具体性状写于“特殊情况记录”栏。每天08:00\18:00,进行24小时总结和12小时小结。

特殊情况记录

根据医嘱和病情变化需测量患者的其他指标或者表格记录中存在不能清楚表达的情况时,可在”特殊情况记录“栏做补充说明。护理人员采取的各种护理措施也可记录在”特殊情况记录“栏中。、

在护理记录的过程中,如根据患者情况需使用某种专科护理单时,须在”特殊情况记录“栏中作出相应提示,如见“疼痛护理单”。 相关知识链接

(1)意识的判断

1)意识清醒:患者认识自己及周围环境并与周围环 境保持正常反应

2)嗜睡:呼之能应答,刺激能唤醒,醒后能正确回 答问题。反应迟钝,刺激停止后很快又入睡

3)昏睡:比嗜睡深而又较浅昏迷浅的意识障碍,患者不能自动觉醒,但在强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避,可作简短而模糊的回答,但反应时间持续很短,很快又进入昏睡状态

4)浅昏迷:无意识,无自主活动,对光、声刺激无反应,生理反射存在,疼痛刺激有痛苦表情、肢体退缩

5)深昏迷:对外界刺激无反应,各种反射消失,呼吸不规则,大小便失禁

6)意识浑浊:语言反应接近消失,不理解别人语言,无法遵嘱睁眼与伸舌,痛觉反应存在,但较迟钝,存在躲避动作,偶有烦躁或喊叫,与环境失去接触能力,思维活动缺失

7)谵妄状态:有感知觉过敏,感觉异常,丰富的错觉与幻觉 出入量统计的内容

45. 入的内容及量:使用静脉输注化疗药物、输全血、红细胞、血小板、各种液体(项目中以补液、TPN、

输红细胞、输全血、血浆、白蛋白等描述)及口服

的各种食物和饮料(包括经口服、经鼻胃管、经鼻

肠管喂养液,内容中注明食物或喂液的名称)

46. 出的内容及量:如尿量、血尿、呕吐物、水样便、咯(呕)血物等。

护理记录单(心血管专科)

47. 1.适用范围

适用于心血管专科收治的所有患者

2.内容与格式

心血管专科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、心血管专科护理内容、特殊情况记录等

3.书写说明

(1)遵循护理记录单中的所有书写说明

(2)血氧饱和度:根据医嘱及患者病情变化测量,并填入具体

的血氧饱和度数值

(3)心前区疼痛:有症状者在表格中以” √“表示,并在特殊情况栏中详细描述具体的部位、性质、程度、持续时间和影响疼痛的因素。如启用疼痛护理单,应在特殊情况记录栏中作出相应记录“疼痛护理”

(4)心悸、头晕、头痛、晕厥:有症状者以“心悸”、“头晕”、“头痛”、“晕厥”表示,必要时在特殊情况记录栏详细描述 (5)体位:根据患者体位类型来填写,如“平卧位”、“半坐卧位”等

(6)吸氧:根据具体的氧流量的数值来填写

(7)对于表格中未列出的项目,可与空格栏处添加,填写要求

仍遵循上述规定

护理记录单(消化专科)

适用于消化专科收治的所有患者

书写说明

(1)遵循护理记录单中的所有书写说明

(2)恶心:有症状者在表格中以“恶心”表示

(3)呕吐:在出量的“内容”栏中描述呕吐物的性状,如’胃内容物”、“咖啡渣样物”、“暗红色血液”、“鲜血”等,在出量的“量”栏中写清呕吐物具体的量,必要时在特殊情况记录栏中详细描述 (4)黑便、血便:有症状者在出量的“内容”栏中描述具体颜色和性状,如“黑色成型便”、“黑色烂便”、“柏油样便”、“暗红色便”、“鲜血色便”等,在出量的“量”栏中写清排出物具体的量,必要时在特殊情况记录栏中详细描述

(5)腹痛:有症状者在表格中以“部位+腹痛“表示,如“右上腹痛”,必要时有特殊情况记录栏中详细描述

(6)胃痛、腹胀、嗳气:在相应表格中以“胃痛、腹胀、嗳气”来表示,必要时在特殊情况记录栏中详细描述

(7)皮肤颜色:在相应的表格中以“苍白、黄染等来描述皮肤的色泽

(8)对于表格中未列出的项目,可与空格栏处增加,填写要求仍遵循上述规定

呼吸专科护理记录书写说明

呼吸节律有异常时,除在呼吸栏中记录呼吸的次数外,还须在表格的律栏中作具体描述:如“呼吸深快、浅慢、浅速、深慢、潮式呼吸、间歇呼吸“等,有呼吸困难者,须在相应空格中描述“轻

度、中度、重度”等

血气分析/血氧饱和度:根据医嘱和病情变化测量并客观记录各项指标变化,记录方式以阿拉伯数字描述。PaO2于PaCO2的数值之间以“/”表示

咳嗽/咳痰:有咳嗽咳痰者在表格中以“干咳”、“白黏痰”、“白泡沫痰”、“黄黏稠痰”、“铁锈色痰”、“痰中带血丝”等来描述 胸痛:有症状者在表格中以“胸痛”表示,必要时可在特殊情况记录栏中详细描述出胸痛的部位、性质、程度、持续时间和影响疼痛的因素

体位:按照患者的体位,以“端坐位”、“半坐卧位”等表示 排/吸痰:如采取了排痰或吸痰等护理措施,在空格中以“排痰”、吸痰表示

吸氧:根据具体的氧流量的数值来填写

对于表格中未列出的项目,可于空格栏处添加,填写要求仍遵循上述规定

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48. 潮式呼吸:呼吸由浅慢逐渐变为深快,然后再由深快转为浅慢,再经一段呼吸暂停(5-30s)后,又开

始重复以上的周期变化

49. 间歇呼吸:表现为有规律的呼吸几次后,突然停止呼吸,间隔一个短时间后又开始呼吸,如此反复。

常在临终前发生

关于胸痛的具体描述内容

1)部位:胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位;胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部;肺尖部肺癌引起的疼痛多以肩部、腋下为主,向上肢放射等

性质:以“撕裂样痛”、“隐痛”、“钝痛”、“尖锐刺痛”、“闷痛”、“绞痛”等描述

程度:以“轻微”、“隐痛”、“剧烈”等描述

影响因素:记录加重、缓解疼痛的因素,如“呼吸、咳嗽时加剧”等

血液专科护理记录单书写说明

贫血貌:观察患者有无贫血貌,如有贫血貌,可用“轻度”、“中度”、“重度”描述

出血:观察患者皮肤黏膜、口腔黏膜以及视网膜有无皮下出血 皮肤出血点:有阳性症状者可在相应的空格打钩表示,必要时可在特殊情况记录栏中描述具体的部位、溃疡大小和数量、出血量等

视物模糊:以”无“、“有”来表示,必要时在特殊情况记录栏详细描述

50. 感染:有阳性症状者在相应的空格处以打钩来表示,并在特殊情况记录栏详细描述具体情况

51. 眩晕:有症状者以“眩晕”来表示,必要时在特殊情况记录栏详细描述

52. 口腔护理:在对应时间点的空格以打钩表示

53. 对于表格中未列出的项目,可与空格栏处添加,填写要求仍遵循上述规定

内分泌专科护理记录书写要求

血糖的记录单位为mmol/L,记录时必须核对血糖仪的单位设置 记录内容为使用床边快速血糖仪测指尖全血所得出的结果,记录时间必须与医生长期医嘱或者临时医嘱的时间吻合。测4次血糖的时间:早餐前、午餐前、晚餐前、睡前。测8次血糖的时间:三餐前、三餐后2h、睡前、午夜2-3点

如果测得结果<2.8 mmol/L,必须同时在特殊情况记录栏中记录患者的意识、多汗、手震和肢体无力等相关症状。如血糖值>16.8 mmol/L,应同时检测床边血酮情况,并在特殊情况记录血酮结果

手足麻木感:在对应空格处填写“左/右上肢”、“左/右下肢”、“双上肢”、“双下肢”表示麻木的肢体

视物模糊:以“无”、“有”来表示

胰岛素注射:在对应的时间点的空格处以“执行”来表示 低血糖反应:以“无”、“有”来表示,如发生低血糖反应,须在“特殊情况记录”栏中作出相应记录

对于表格中未列出的项目,可与空格栏处添加,填写要求仍遵循上述规定

肾脏专科护理记录单书写要求

54. 呼吸:呼吸节律有异常时,除在呼吸栏中记录呼吸的次数外,还须在表格的“律”栏中作具体描述:如

“呼吸深快”、“浅慢”、“浅速”、“深慢”、“潮式呼吸”、

“间歇呼吸”等,有呼吸困难者,须在相应空格中描

述“轻度”、“中度”、“重度”等,必要时给予患者吸氧

或辅助呼吸

55. 尿路刺激征:有阳性症状者在表格以“无”、“轻度”、“中度”、“高度”描述水肿的程度,并在“特殊情况记

录”栏描述水肿部位和具体情况

水肿:观察患者是否有水肿症状,以”无“、“轻度”、“中度”、“高度”描述水肿的程度,并在特殊情况记录栏描述出水肿部位和具体情况

皮肤情况:在表格中以“完整”、“破损”、“瘙痒”等来表示,必要时在特殊情况记录栏具体描述

腹胀、乏力:有阳性症状者在表格以“腹胀”、“乏力”来表示,必要时在特殊情况记录栏具体描述

56. 吸氧:按照给予患者实际的氧气流量数值 来填写

57. 体重:按照实际测量的数值来填写

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临床通过了解呼吸困难与体力活动水平的关系来评估呼吸困难的程度

1)轻度:日常活动无不适,中、重度体力活动引起的呼吸困难

2)中度:轻度体力活动便出现呼吸困难,日常生活科部分自理,但费时、费力,中间需停顿

3)重度:休息时即出现呼吸困难,日常生活不能自理,需协助 水肿的轻重程度

58. 轻度:仅见与眼睑、踝部及胫骨前皮下组织,指压后有轻度凹陷,平复较快

59. 中度:全身软组织均可见明显水肿,指压后出现较深凹陷,平复缓慢

60. 重度:全身严重水肿,低部位皮肤紧张发亮,甚至有液体渗出,胸、腹腔可有积液。外阴部也可有明显

水肿。

普通外科护理记录单书写说明

61. 伤口敷料:在表格中以“干洁”、“渗液”、“渗血”来表示,有渗液时,在特殊护理记录栏中记录渗液的

颜色、处理方法和效果

62. 伤口疼痛:在表格中以“无(无诉疼痛)”、“轻度”、“中度”、“重度”描述;必要时,在特殊情况记录栏中

记录疼痛的部位、性状、处理方法和效果

腹部症状:在表格 中以“无(无诉不适)”、“腹痛”、“腹胀”、“恶心”、“呕吐”、“腹泻”、“无/未/有(肛门)排气”来表示。必要时,在特殊护理记录栏中详细记录该症状、处理方法和效果 深静脉置管:在“深静脉置管”下方写上“锁穿(锁骨下静脉穿刺

管)、“颈穿(颈静脉穿刺管)”、PICC(经外周穿刺中心静脉导管置入术)

造口:根据患者实际情况在“特殊情况记录”栏中分别作出相应记录

骨科专科护理记录单书写说明

伤口疼痛:在表格中以“无”、“轻度”、“中度”、“重度”等文字来表示,必要时,在特殊情况记录中描述出症状的详细情况 伤口敷料:以“干洁”、“渗液”、“渗血”等描述,有渗液时,在特殊护理记录栏中记录渗液的颜色、处理方法和效果 患肢皮温:用“温暖”、“偏高”、“凉”、“冰冷”等表示 患肢颜色:用“正常”、“暗红”、“青紫”、“淤黑”、“苍白”、“浅灰色”、“花斑状”等表示

患肢感觉:用“正常”、“过敏”、“麻木”、“减退”、“消失”等表示 患肢肿胀:用“无”、“轻度”、“中度”、“重度”表示

石膏固定:用“正常”、“异常”表示,必要时在特殊情况记录栏详细说明情况

牵引:在“牵引”上面的空白处填写“皮”或“骨”以作区别。在对应的空格内以“有效”、“无效”等描述牵引的状态

泌尿外科护理记录单书写说明

63. 伤口疼痛:在表格中以“无(无诉疼痛)”、“轻度”、“中度”、“重度”描述,在特殊情况记录栏中记录疼痛

的部位、性状、处理方法和效果

64. 伤口敷料:在表格中以“干洁、渗液、渗血”来表示。有渗液时,在特殊护理记录栏中记录 渗液的颜色、

处理方法和效果

65. 留置尿管:在表格中以“通畅”、“固定”、“脱出”、“堵塞”等表示

66. 皮肤情况:在表格中以“正常”、“水肿”、“瘙痒”、“苍白”、“皮下出血”、“淤黑”等表示

心胸外科护理记录单书写说明

胸腔引流管的水柱波动:记录有无水柱波动情况,在表格中填写“有”表示有波动,以“无”表示无波动,发生变化随时记录 伤口疼痛:在表格中以“无”(无诉疼痛)、“轻度”、“中度”、“重度”描述,在特殊护理记录栏中作出相应记录

伤口敷料:在表格中以“干洁”、“渗液”、“渗血”来表示,有渗液时,在特殊护理记录栏中记录渗液的颜色、处理方法和效果

67. 胸部症状:有阳性症状者,在表格中以“咳嗽”、“胸痛”、“吞咽困难”,“胸闷”、“憋气”、“口唇发绀”、“气

促”、“皮下气肿”等表示,必要时在特殊护理记录内

详细说明

68. 排痰护理:在相应时间点以“有效”、“无效”表示,并在特殊情况记录栏中作出相应记录

神经外科护理记录单书写说明

按照GCS评分数值来填写,在特殊情况记录栏中作出相应记录

瞳孔:评估患者瞳孔大小和对光反射的反应。瞳孔大小:以阿拉伯数字记录,单位为mm;对光反射:以“灵敏”、“迟钝”、“消失”描述

伤口疼痛:在表格中以“无(无诉疼痛)”、“轻度”、“中度”、“重度”描述;必要时,在特殊护理记录栏中记录疼痛的部位、性状、处理方法和效果

伤口敷料:在表格中以“干洁”、“渗液”、“渗血”来表示。有渗液时,在特殊护理记录栏中记录渗液的颜色、处理方法和效果 呕吐:用“一般”、“喷射性”等描述性状、量,在特殊护理记录栏中详细记录该症状、处理方法和效果

肌力:按实际评估填写

肌张力:在表格中以“高”、“低”、“正常”等来表示

体位:按照病情的需要或是患者的自动体位,在空格处以“平卧”、“半坐卧位”等表示

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69. (1)肌力:是指肌或肌组织主动收缩的力量,检查

肌力主要采取两种方式:

1)方法一:嘱患者随意活动关节,观察活动的速度、幅度和耐久度,并施加阻力与其对抗

2)方法二:让患者维持某种姿势,检查者施力使其改变 肌力临床通常分为六级

0级:无肌收缩,无关节活动

1

2

3

4

5级:轻度肌收缩,无关节活动 级:有肌收缩,关节有活动,但不能对抗引力 级:可对抗引力,但不能抗拒阻力 级:对抗中度阻力时,有完全关节运动幅度,但肌力较弱 级:肌力正常

肌张力:是指肌肉在静止松弛状态下的紧张度。检查主要触摸肌肉的硬度和被动活动时有无阻力。如有无关节僵硬、活动受限和不自主运动,被动活动时的阻力是否均匀一致等

妇科专科护理记录单书写说明

腹痛:如无则在表格中以“无”来表示,如有异常可用简单的文字“腹痛”描述,或在特殊情况记录栏中描述出疼痛的部位、范围、程度、伴随症状、缓解方式等

伤口疼痛:在表格中以“无(无诉疼痛)”、“轻度”、“中度”、“重度”描述;必要时,在特殊情况记录栏中作出相应记录

伤口敷料:在表格中以“干洁”、“渗液”、“渗血”来表示。有渗液时,在特殊情况记录栏中记录渗液的颜色、处理方法和效果 留置导尿、术后留置镇痛泵:如无则不用填写;如有且通畅则在表格中以“通畅”来表示;如有异常可用简单的文字描述,拔管时写“拔管”

阴道分泌物:以“正常”、“异常”表示,并在特殊情况记录栏中具体描述出性状,如“血性”、“豆腐渣样”等

阴道流血:在“出”的“内容”栏内记录“阴道出血”、“量”栏内记录

出血量即可,其具体性状可与于“特殊情况记录”栏

产科专科护理记录单书写说明

乳房情况:主要观察有无乳腺炎、乳房胀痛等情况,如无异常体征以“(—)记录,有异常者启用产后乳房胀痛护理,在特殊情况记录栏中作出相应记录

泌乳情况:以“少”、“中等”、“多”等描述

宫底高度(u-Fb):以横指为单位,u-0表示平脐,脐下一指以u-1、脐以上一指以u+1表示

子宫收缩:以“硬”、“柔软”描述

伤口:在“伤口”上面的空白处填写“腹部”或“会阴”以作区别。在对应的空格处填写对伤口的观察情况,如正常体征以“(-)”表示,异常体征如“红肿”、“渗液”、“水肿”等以简单文字描述,如有特殊需详细描述者则在“特殊情况记录”栏描述具体情况 阴道出血:在“出”的“内容”栏内记录“阴道出血”,“量”栏内记录出血量即可,其具体性状可写与“特殊情况记录”栏

70. 回产休区首次记录须以分子式记录出血量,分子表示产时出血,分母表示现在出血量,如产时或术中

失血100ml,现出血10ml,表示为“产时100\10”或“术

中100\10”,随后则记录每次观察到的出血量,统计

产后24小时内的阴道出血情况,用红笔记录在格内,如24小时出血300ml可记录为“300\24h”,24h后无异

常可不记录

书写要求

71. 产科专科护理记录是护士根据医嘱和产科护理常规,对分娩后的产妇住院产褥康复期护理过程的客

观记录,要求实事求是、动态记录、有观察、护理

则记录,无则不记录

72. 从产妇分娩后返回产休区开始填写本记录直到产妇出院,重点观察记录血压、脉搏、宫底高度、阴道

流血等,防止发生产后出血

73. 阴道分娩产妇记录:产后4小时内每小时观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血1次;24小时内班班记

录,统计产后24小时阴道出血量。有特殊情况如宫

缩乏力、产前有高危因素有可能发生产后出血者,

增加测量并随时记录

剖宫产产妇记录

术后2h内每0.5h、6h内每1h观察记录生命体征、宫底高度、子宫收缩、伤口、阴道流血等情况1次。24h内班班记录,按常规观察宫缩及阴道流血情况,统计产后24h阴道出血量。24h后每天记录一次至术后第二天,有特殊情况则随时记录 顺产后回产休区测血压一次;剖腹产后监测脉搏、血压、血氧饱和度至术后6h或根据医嘱和病情变化进行心电监护并客观记录

74. 出院前对产妇进行相应各项目评估,如乳房情况、

泌乳情况、腹部、会阴伤口情况,并在“特殊情况记

录栏”上写明产后天数,拟出院时间、产妇、母婴出

院、作出院指导及疾病特殊指导情况

新生儿科护理记录书写说明

75. 箱温、保温床温:按实际的温度值填写

76. 反应:以“好”、“激惹”、“差”表示

77. 哭声:以“大”、“微弱”表示

78. 吸吮力:以“好”、“一般”、“差”表示

79. 喂养:方式用“自吮”、“鼻饲”、“口饲”等表示,品种可选择母乳、代乳品、水、禁食及其他具体治疗

饮食等

80. 吸氧:吸氧方式以“鼻导管”、“双腔氧管”、“面罩或机械通气”、“头罩”、“箱内”等表示,流量用阿拉伯

数字表示

81. 根据医嘱或患儿实际病情需要对患儿测量其他指标的,如箱温、血氧饱和度、皮测胆红素等,可于空

格栏处添加,填写要求仍遵循上述规定

82. 空白项目栏:咳嗽、呕吐、伤口、皮肤颜色、皮肤弹性、口腔黏膜、脐部情况、肛周情况等异常时,

在空白项目栏内填写观察项目,在相应方格内填写

内容

1)咳嗽:以“干咳”、“咳嗽”、“咳并喘”、“犬吠样咳”等来表示

2)呕吐:以“喷射”、“非喷射”等具体描述来表示

3)皮肤颜色:以“红润”、“潮红”、“黄染”、“青紫”、“苍白”等表示

4)皮肤弹性:以“好”、“一般”、“差”等表示

5)口腔黏膜:以“好”、“破损”、“溃疡”、“鹅口疮”等表示

6)脐部情况:以“脱痂”、“未脱痂”、“干洁”、“渗液”、“渗血”、“脐瘘”、“脐疝”等表示

7)肛周情况:以“好”、“潮红”、“破损”、“溃疡”、“皮疹”等表示 儿科护理记录单书写说明

疼痛:在空白项目栏填写,在相应方格内填写分值及评分方式,儿童评分方式包括:FLACC、数字评估法、脸谱评估法 留置针:穿刺留置针后记录留置位置,如“左手”、“头部”等,并在同一行特殊记录处,记录穿刺情况,之后,若无特殊情况则均以“正常”表示留置针情况正常。更换留置针时,在更换后首次记录留置针位置。出现异常情况时,则在该列简要注明异常情况,如“堵塞”、“脱落”、“肿胀”、“出血”等,并在同行特殊记录处,记录处理措施,如“拔针”、“33%硫酸镁湿敷”等

83. 喂养:方式用“自吮”、“鼻饲”、“口饲”等表示,品种可选择普食、办流、流质、母乳、代乳品、水、

禁食及其他具体治疗饮食

84. 吸氧:吸氧方式以“鼻导管”、“双腔氧管”、“面罩或机械通气”、“头罩”、“箱内”等表示,流量用阿拉伯

数字表示

85. 空白项目栏:咳嗽、呕吐、伤口、皮肤颜色、瞳孔等异常状态需常规观察时,在空白项目栏填写观察项目,在相应方格内填写内容

86. 咳嗽:以“干咳”、“咳嗽”、“咳并喘”、“犬吠样咳”等来表示

87. 呕吐:以“喷射”、“非喷射”等具体描述来表示

88. 皮肤颜色:以“红润”、“潮红”、“黄染”、“青紫”、“苍白”等表示

89. 皮肤弹性:以“好”、“一般”、“差”等表示

90. 吸吮力:用“好”、“一般”、“差”等表示

巧家仁安医院护理部

护理记录单的书写规范

护理记录单的书写规范

第一部分

护理记录单书写基本要求

护理记录单书写的书写规范

1、书写规范要求

书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。

文字工整,字迹清楚,表达准确,语句通顺,标点正确,不产生歧义或误解,否则,难以成为有效的医学证据。

护理记录单书写的书写规范使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

书写者必须签全名。

使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制。

护理记录单书写的书写规范2、书写的时间要求:

住院首次护理记录单应当在患者住院后4小时内由当班护士当班完成。

因抢救急危患者,未能及时书写护理记录的,有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

护理记录单书写的书写规范

3、书写频次的要求

病危患者应每班至少记录1次,病情变化或根据医嘱随时记录。

病重患者应根据医嘱或病情变化随时记录。

4、 错误修改问题

护理记录的真实性常常成为法庭辩论的焦点。

书写过程中出现错字时,应当用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错字上划双横线,然后在其右方书写正确的内容,并保持原记录清楚可辩。

护理记录单书写的书写规范

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时,用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错误处划双横线,并将正确的内容书写在上方,注.明修改日期并签名,并保持原记录清晰、可辨。

护理记录单书写的书写规范

5、 冠签名问题

实习、试用期护士书写的护理文书由经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并冠签名。 进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定:

①接受进修的时间至少3个月以上。

②进修2周以后由病房提出申请,护理部认定。

第二部分

护理记录单的填写说明

护理记录单的填写说明

1、护理记录单的适用范围

告病危、病重的患者。

病情发生变化、需要监护的患者。

需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。

护理记录单的填写说明

2、楣栏内容

科别、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期,用蓝色、蓝黑、碳素笔填写齐全。床号若有异动,用“→”表示,如5→15 表示5床转至15床。

护理记录单的填写说明

3、填写内容

1)体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项。

2)体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式:在“T、P、R、BP、SpO2”相应的栏目内直接填入测得数值,不需在其数字后面填写计量单位。

护理记录单的填写说明

3)意识:根据患者实际意识状态选择填写“清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷(深昏迷、浅昏迷)、谵妄”。如使用镇静剂无法判断意识状态可在记录栏记录“镇静状态”。

4)瞳孔:瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况,则以斜杠分隔记录,斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况,右下方反映右侧瞳孔的反射情况。护理记录单的填写说明

5)吸氧:单位为升/分(L/min),可根据实际情况在相应栏内填入数值,不需要填写数据单位,并记录吸氧方式,如鼻导管、面罩等。

6)出入量

入量:单位为毫升(ml),入量项目包括:使用静脉输注的各类药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。静脉用药只需写溶质名称。

出量:单位为毫升(ml),出量项目包括:尿、便、呕吐物、引流物等。需要时,写明颜色、性状。 护理记录单的填写说明

7)卧位:指患者所处的体位,如:左/右(侧卧位)、半/平(卧位)。

8) 皮肤情况:根据患者皮肤出现的异常情况选择填写,如压疮、出血点、破损、水肿等。

护理记录单的填写说明

9) 管路护理:根据患者置管情况填写,如静脉置管、导尿管、引流管等。

10) 其他:根据医嘱或者患者病情变化采取的措施均可选择适当的代码记录在其他栏内。

护理记录单的填写说明

11)辨证施护及病情观察:未列出的观察项目、专科病情观察及中医护理内容,如饮食、生活起居、中药的服法等均可记录在此栏内,尽量简化。

护理记录单的填写说明

12)常用护理措施代码:

(1)口腔护理(2)会阴护理(3)清洁面部(4)温水擦浴(5)气管切开护理(A、更换内套管B、更换纱布),(6)吸痰(7)预防压疮护理(8)雾化吸入(9)更换引流装置(A一次性引流袋、B负压盒、C负压球、D胸腔闭式引流瓶)(10)保护性约束。例如:如果选用(5)气管切开护理 A、更换内套管,记录为“(5)A”即可。13)护理记录中部分病情观察内容无异常时,用英文字母“N”表示(Normal:普通的,正常的)。

14)需要观察某项症状、体征、或特殊情况 ,各医院可自行设计单一的表格进行观察记录,如“出入量观察记录”、“引流管(导管)观察记录”、“压疮观察记录’等。

第三部分

简化护理文书的指导思想

简化护理文书书写,促进护士贴近患者

医院要取消不必要的护理书写,简化护理文书,护士需要填写或书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。医院要使护士有更多的时间和精力为患者直接护理服务,把时间还给护士,把护士还给患者,增进护患沟通,促进护患和谐。

卫生部关于加强医院临床临床护理工作的通知

中华人民共和国卫生部卫医政发【2010】7号

简化护理文书的指导思想

2010年“优质护理服务示范工程”活动方案

14.要取消不必要的护理文件书写,简化护理文书,鼓励医院结合实际,采用表格化护理文书,临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。

办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程” 活动方案》工作的通知

卫办医政发【2010】13号

1、非手术科室

1、凡告病危者均要填写护理记录单,记录频次根据医嘱、病情变化随时记录,至少每班记录一次。

2、凡告病重者,根据医嘱或病情变化记录。

简化护理记录的指导意见

2、手术科室

手术病人当日必须记录。记录的频次、记录多长时间,应根据医嘱及病情变化要求决定。

简化护理记录的指导意见

3、关于记录内容

1)三天未解大便者不用些记录,但应在三测单上记录,并通知医生做相应的处理。

2)对bid测量血压的患者,可直接将血压值记录在体温单血压栏内(上下午各一次)

简化护理记录的指导意见

3)发热的患者,若量体温的次数小于6次,可直接画在体温单上;若测量体温的次数大于6次,需要书写护理记录。

4)病情稳定但存在压疮或需要进行皮肤护理的患者,只需记录皮肤情况。

简化护理记录的指导意见

5)体温单上记录的内容,不用再写护理记录。

6)各种用药处理可不写记录,但要进行观察和了解用药的反应。

简化护理记录的指导意见

7)骨穿、腹穿、胸穿、腰穿等,无特殊反应及并发症可不记录,有异常情况及时记录。

简化护理记录的指导意见

8)化疗药引起一般的恶心、呕吐可不写护理记录,严重者及时记录。

9)有留置尿管、各种引流管的患者,如果没有记录24小时尿量及出入量、引流液量的医嘱,可不进行24h的统计。

简化护理记录的指导意见

10)心电监护至少每班记录一次,病情变化随时记录。

11)生活护理内容及医嘱上有的处理措施,可不写记录。(生活护理一定要落实到病人身上,医嘱要及时签字)。

简化护理记录的指导意见

护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,是重要的法律文书,是体现护理人员在护理工作中留下重要的护理行为的证据。因此,记录内容应当及时、准确、客观、真实、完整。 护理部主任应组织对护理人员有关护理病历书写要求及法律、法规的学习,增强护士们的法律意识及护理病历书写质量。

护理记录单的书写

护理记录单的书写

护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录,不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平,而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料,在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料,是判定法律责任的重要依据。但是,长期以来,由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响,护理记录的内容不规范,护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下,供同行们参考。

1 护理记录书写的意义

护理记录是医疗护理文件的重要组成部分,它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况,体现了护理工作的内涵,是临床教学科研工作不可缺少的重要资料,具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通,提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力,增强了责任心,提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容

2.1 入院评估表 患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史,护理查体和病情观察,阅读门诊病历及检查结果等方式,收集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括:(1)患者的一般情况:如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。(2)入院诊断,收集资料时间。(3)护理查体:如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。(4)生活习惯:如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。(5)病史情况:简要叙述发病过程及院外诊疗情况,入院目的。以上资料要可靠,记录应全面、准确、实事求是,首页应当班完成,即哪一班来的患者,由当班护士完成。

2.2 护理记录单(PIO) PIO是护理病历的核心部分,护理记录过程体现出动态变化,即以PIO方式记录。P-problem(问题),I-intervention(措施),O-outcome(结果)。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体,更便于记录,书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出,而是体现到护理病程的记录当中,具体以下几点:(1)护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录,避免反复多次记录雷同的护理问题,而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。

(2)记录实验室检查的阳性结果,以便观察病情,但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间,关键步骤;操作中患者的情况,操作者签名。(3)临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。(4)强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见,嘱“观察”,“观察”同样也是医嘱,护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。(5)患者出院当日或前1日,应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。(6)手术患者前1日应记录患者的术前准备,病情有无变化等;手术当日记录要及时,术后前3天每班至少记录1次,病情变化随时记录。出院当天记录手术患者的术后伤口情况,有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。

3 出院指导

出院指导于患者出院前1天写好,一式两份(患者带走一份),针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况,生活习惯,指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。尽量具体化,不要只写原则性的文字,要因人而异,不能千篇一律或模式化。

4 书写护理记录相关的注意事项

(1)书写格式:首次护理病程记录顶头写年、月、日,另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况,包括心理状态,对病情的知晓程度,根据观察到的护理问题的轻重缓急,把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上,包括心理状态分析及家属的配合情况,同时还要记录入院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。(2)护理病程记录中,要避免反复多次记录雷同的护理问题,而没有护理措施效果评价。要多体现护理手段,而不是只执行医嘱。(3)护理记录过程中要体现患者心身方面的变化,并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中。另外,要把护理查房,护理病例讨论,有关患者的护理内容准确记录。(4)护理记录单要前后呼应,即前面有的护理问题,其效果评价,可能是短期的,可能是长期的,要根据情况进行交待其原因。(5)护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合,不能有出入,以免引起法律纠纷。(6)初写护理病历,护士长要统筹安排,合理分工,选择有经验的、高年资的护师书写,护士长要做好指导,保证病历质量。(7)危重、抢救患者的护理病程随时记录,普通患者根据情况记录。一级护理每天记录,二级护理2~3天记录,三级护理3~5天记录。

5 护理记录存在的问题及对策

5.1 问题

5.1.1 护理记录不能体现护理动态过程 护理记录是住院病历的一部分,但护理记录为阶段性护理记录,总结性少。而目前护理记录无全国统一标准,未确定护理频率,多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施,这种护理记录不能完全体现护理动态过程。

5.1.2 护理记录不能体现护理行为 护理记录内容没有突出护理专业特点,多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容,造成与医疗内容重复,而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现,护理记录不能真正体现护理行为。如:对腹腔穿刺的患者,护理记录中护士所描述的术中顺利,病情平稳,就不应为护士记录,因为护士并未参与手术,而护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象。

5.1.3 护理记录不全 部分护士随时记录的意识不强,临时性护理记录不全,护士只是机械地按照有关规定记录,对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记,夜班护士出现此现象比较多。如1例上消化道出血患者,在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁,当班护士未做护理记录,只口头交待给下一班的护士,而在下一班患者突发呕血,这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷,很可能造成不必要的医疗纠纷。

5.1.4 护理记录连续性差 我国大多数医院都存在护士缺编的现象,护士忙于治疗,顾不及对患者病情的观察和病历的书写,所以护理记录少记甚至没记,致使护理记录不完善。要体现出护理的连续性,特别是上一个班次患者采用治疗

和护理措施后而在下班次出现结果的,下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果,有时需要连续几个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录,没有按照具体的情况连续记录。

5.1.5 护理记录没有体现因人施护和因病施护 相同专科的护理记录内容大致相同,只体现出因病施护,而没有体现出因人施护和因需施护,造成这种现象的原因:一是护士的业务水平低,找不到护理的重点;二是护士过多地依赖陪护,没有去亲自观察;三是只遵循疾病的护理常规,缺乏创新,造成一种疾病的护理记录基本上一致,体现不出病种差异和个体差异。

5.2 对策

5.2.1 增强护理人员法律意识,提高护理质量 2002年9月1日起施行《医疗事故处理条例》等法规实施后,对护理记录的内容及书写者均提出了严格要求,迫切需要提高护士各方面的素质,应鼓励护士参加各种形式的学习,提高自己的水平,要求护士在书写护理记录时一定要实事求是,加强护士的法律知识学习,帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的法律关系,使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用,树立起医疗纠纷重在防范的观念。

5.2.2 规范管理,切实做好护理记录 相对固定管床护士,使每个患者都有自己固定的管床护士,管床护士负责书写阶段性日常护理记录,值班护士负责书写临时性护理记录。

5.2.3 合理安排班次 保证管床护士与自己所管患者连续接触,以全面系统地收集患者的资料,总结性地记录护理记录。

5.2.4 根据专科特点规范护理记录的书写程序 对每位患者的护理重点进行重点观察、重点护理、重点记录,充分体现因人施护、因需施护的护理记录。

5.2.5 加强业务学习,提高护士自身素质 长期以来,护理队伍层次高低不一,知识结构不合理,大多数以中专水平为主,知识面较窄,沟通交流障碍,以至于不能满足患者及家属的健康需求,所以,护士进行继续再教育的学习尤为重要,除了有丰富的专业基础知识外,还必须掌握相关的人文学科知识,提高自身素质,为患者提供高质量的护理。

5.2.6 加强护理记录书写的质控 质控人员要不定期检查,以保证护理记录的书写质量。

总之,护理记录是整体护理工作的精髓,最能体现护理工作质量及护理工作的价值,必须认真记录。